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RECTO
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Ministère des Affaires sociales et de la Santé
RECTO
[Direction : à compléter par l’établissement]
[Nom et adresse de l’établissement de santé]
Logo
de l’établissement
Etiquette
patient
Formulaire
de recueil de consentement
exprès
des sociales
patients
: la Santé
Logo de l’institut
de sondage
Ministère
des Affaires
et de
un
formulaire
pour
le
patient
et
un
formulaire
pour
l’établissement
de
santé
[Direction : à compléter par l’établissement]
[Nom et adresse de l’établissement de santé]
Limoges, le 16 avril 2014
Dossier suivi parFormulaire
: M. Nicolasde
Parneix,
Directeur
des projets,exprès
de la qualité
et de la contractualisation
recueil
de consentement
des patients
:
E-mailpour
: secretariat-direction-projets-qualite-gdr-contractualisation@chu-limoges.fr
un formulaire
le patient et un formulaire pour l’établissement de santé
Tél. : 05.55.05.80.77
Limoges, le 16 avril 2014
ENQUETE TELEPHONIQUE NATIONALE
Dossier suivi
par : M. Nicolas Parneix,
Directeur
des projets,
de la qualité et de (I-SATIS)
la contractualisation
DE SATISFACTION
DES
PATIENTS
HOSPITALISES
E-mail : secretariat-direction-projets-qualite-gdr-contractualisation@chu-limoges.fr
AU SEIN DU CHU DE LIMOGES
Tél. : 05.55.05.80.77
Madame, Monsieur,
ENQUETE TELEPHONIQUE NATIONALE
Vous êtes hospitalisé(e)
dans notreDES
établissement.
DE SATISFACTION
PATIENTS HOSPITALISES (I-SATIS)
AU SEIN DU CHU DE LIMOGES
AfinMadame,
d’améliorer
la qualité des services et des soins offerts aux patients, notre établissement
Monsieur,
de santé participe activement à la démarche nationale engagée par le Ministère de la santé
de Vous
mesure
la satisfaction
des établissement.
patients hospitalisés, dans le cadre d'une enquête1
êtes de
hospitalisé(e)
dans notre
téléphonique appelée I-SATIS.
Afin d’améliorer la qualité des services et des soins offerts aux patients, notre établissement
santé participe
à la permet
démarchedenationale
engagée
le Ministère
de la
santé
La de
mesure
de votreactivement
satisfaction
connaître
votre par
opinion
sur les
conditions
1
de mesure
de laetsatisfaction
patients
dans le cadre
d'une enquête
d’accueil,
de séjour
de prise endes
charge.
Voshospitalisés,
réponses, conjuguées
aux réponses
d’autres
téléphonique
I-SATIS.
patients
ayant appelée
fréquenté
l’établissement, nous permettront d’identifier les forces et les
faiblesses de notre établissement et nous permettront de nous améliorer. Le présent
La mesure
votre satisfaction
de connaître
votre vous
opinion
surcommuniquée
les conditionssur
document
vise de
à s’assurer
que toutepermet
l’information
nécessaire
a été
d’accueil, de séjour et de prise en charge. Vos réponses, conjuguées aux réponses d’autres
cette démarche et à recueillir votre accord à la participation de cette enquête. Un numéro
patients ayant fréquenté l’établissement, nous permettront d’identifier les forces et les
0.805.854.805 (gratuit sur un poste fixe). Un institut de sondage
vertfaiblesses
est à votre
disposition
de notre
établissement
et nous permettront de nous améliorer. Le présent
sélectionné
par
nos
soins
sera
de vous
contacter,
si vous
êtes d’accord.
document vise à s’assurer quesusceptible
toute l’information
nécessaire
vous
a étéen
communiquée
sur Je
vous
remercie
pouretl’attention
que
vous
porterez
cette demande.
cette
démarche
à recueillir
votre
accord
à la àparticipation
de cette enquête. Un numéro
vert est à votre disposition 0.805.854.805
(gratuit
sur un poste
fixe). Un
institut
de sondage
des projets,
de la qualité
et de
la contractualisation
Le Directeur
sélectionné par nos soins sera susceptible de vous contacter, si vous en êtes d’accord. Je
vous remercie pour l’attention que vous porterez à cette demande.
Le Directeur des projets, de la qualité et de la contractualisation
1 Mention obligatoire : Cette étude fait l’objet d’une déclaration à la Commission Nationale Informatique et
Libertés (CNIL), sous le nom « Enquête I-SATIS ». Les réponses que vous apporterez à ce questionnaire
resteront strictement anonymes et confidentielles. La participation à cette enquête est facultative. Les données
Monsieur
:
Madame
:
Mademoiselle
: exprimer en toute liberté en
feront
l'objet uniquement
traitement
pourrez
donc
vous
1 Mention
obligatoire : de
Cette
étude faitstatistique.
l’objet d’uneVous
déclaration
à la
Commission
Nationale Informatique et
répondant
sincèrement
aux
questions
vous
concernant.
Aucun
membre
de
l'équipe
soignante
vous a pris en
Libertés (CNIL), sous le nom « Enquête I-SATIS ». Les réponses que vous apporterez
à cequi
questionnaire
charge
n'aura
connaissance
de vos
réponses. ParLaailleurs,
conformément
à l’article
32 et suivants
de la loi
Nom
dustrictement
patient
:………………….Prénom
du patient
resteront
anonymes
et confidentielles.
participation
à :…………………………
cette enquête
est facultative.
Les données
"Informatique
et Libertés"
du de
6 janvier
1978
modifiée,Vous
vouspourrez
avez un
droitvous
d’accès
et deenrectification
feront l'objet
uniquement
traitement
statistique.
donc
exprimer
toute libertépour
en les
répondant
sincèrement
aux de
questions
concernant.
Aucun
membre
l'équipe Foch
soignante
qui vous
a pris
Quali
Test,
5 bisdeavenue
54000
Nancy.
Ceendroit
données
nominatives
auprès
l’institutvous
de sondage
Cette
enquête
téléphonique
sera
effectuée
par
l’institut
sondage
indépendant
charge
n'aura
connaissance
de2vos
réponses.
ailleurs,
conformément
àde
l’article
32 plus
et suivants
la loi
d'accès
s'exerce
dans
un délai de
mois
après le Par
recueil
(à l'issue
de ce délai,
il ne sera
possibleded'identifier
Quali
Test
de
l’établissement
de
santé
:
"Informatique
et
Libertés"
du
6
janvier
1978
modifiée,
vous
avez
un
droit
d’accès
et
de
rectification
pour
les
un patient) auprès de l'Institut de sondage Quali Test, 5 bis avenue Foch 54000 Nancy. Si vous souhaitez
Test,
bis
avenue un
Foch
54000
Nancy.
Ce
données
auprès
de l’institut
dedes
sondage
-nominatives
Acceptez-vous
de participer
àQuali
l’enquête
téléphonique
de mesure
dedroit
exercer
ce droit
et obtenir
communication
informations
vous5concernant,
numéro
vert
est mis
à la
votre
d'accès par
s'exerce
dans un délaide
de santé
2 mois :après
le recueil (à (gratuit
l'issue desur
ce délai,
il ne sera
disposition
l’établissement
0.805.854.805
un poste
fixe).plus
Lepossible
fichier d'identifier
relatif à vos
satisfaction
des
patients
hospitalisés
?
Oui
un patient)transmis
auprès de
l'Institut
de sondage
Test,
5 bis de
avenue
Fochsera
54000
Nancy
.ce
Si dernier
vous souhaitez
coordonnées
par
l’établissement
deQuali
santé
à l’institut
sondage
détruit
par
deux mois
- droit
Si oui,
acceptez-vous
vos
coordonnées
domiciliaires
soient
transmises
exercer ce
et obtenir
communicationque
des informations
vous concernant,
un numéro
vert est
mis à votre
après la fin des enquêtes téléphoniques conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978
modifiée. La
disposition par
de santé : 0.805.854.805
(gratuit
sur un poste par
fixe). l’établissement
Le fichier relatif à vos
à l’établissement
l’institut
Quali
Test
destruction
du fichier
concerne de
aussisondage
bien ceux qui
ont répondu
àsélectionné
l’enquête que ceux
qui n’ont pas répondu.de
coordonnées transmis par l’établissement de santé à l’institut de sondage sera détruit par ce dernier deux mois
santé ?
Oui
après la fin des enquêtes téléphoniques conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée. La
destruction du fichier concerne aussi bien ceux qui ont répondu à l’enquête que ceux qui n’ont pas répondu.
Signature du patient ou de son représentant légal
Mention obligatoire
VERSO
Quelques informations complémentaires sur l’enquête (I-SATIS)
Le Ministère chargé de la Santé engage les établissements de santé à mesurer la
satisfaction des patients hospitalisés.
Le CHU de Limoges participe activement à cette démarche de mesure de la satisfaction des
patients hospitalisés réalisée par une enquête téléphonique.
Cette enquête téléphonique est effectuée par un institut de sondage indépendant de
l’établissement de santé.
L’établissement de santé et les soignants qui vous ont pris en charge n’auront pas
connaissance de vos réponses.
Environ 120 patients seront contactés par téléphone par l’institut de sondage pendant la
période allant du lundi 21 avril 2014 au dimanche 31 août 2014 après leur sortie de l’hôpital.
L'enquête va permettre de recueillir les appréciations des patients pour mieux répondre à
leurs attentes et à celles des futurs patients et pour conduire des démarches d’amélioration
de la qualité de la prise en charge dans les établissements de santé.
Tous les établissements de santé vont utiliser le même questionnaire national de 33
questions qui est défini par l’arrêté du 4 mars 2014.
Les données sont anonymes et feront l'objet uniquement de traitement statistique pour
calculer des scores de satisfaction (I-SATIS) portant sur les dimensions suivantes :
 prise en charge globale du patient,
 information du patient,
 communication des patients avec les professionnels de santé,
 attitude
Monsieur
: des professionnels
Madame : de santé,
Mademoiselle :
 commodité de la chambre,
 restauration
hospitalière.
Nom
du patient :………………….Prénom
du patient :…………………………
Les résultats de l’enquête seront exploités par un établissement public reconnu par le
Ministère
chargé detéléphonique
la santé, l’Agence
l’Information
(ATIH).
Cette enquête
sera technique
effectuéedepar
l’institut sur
de l’hospitalisation
sondage indépendant
Vous
pourrez
donc
vous exprimer de
en santé
toute liberté
en répondant sincèrement aux questions.
Quali
Test de
l’établissement
:
- Acceptez-vous
de vous
participer
à l’enquête
de mesure
Si vous acceptez
de participer,
recevrez
un courriertéléphonique
d’information vous
indiquantde
lesla
satisfaction
des
patients
hospitalisés
?
Oui
modalités de l’enquête.
-
Si oui, acceptez-vous que vos coordonnées domiciliaires soient transmises
Suite à ce courrier, vous serez rapidement contacté(e) par téléphone par un enquêteur
à l’institut de sondage Quali Test sélectionné par l’établissement de
professionnel de l’institut de sondage Quali Test. Vous avez à tout moment la possibilité de
santé
Oui
changer d’avis
et ?de refuser
de participer à cette enquête bien qu’ayant donné votre
consentement exprès.
Signature
du patient
de son représentant légal
L’entretien téléphonique dure en moyenne
15 minutes
pour 33ou
questions.
Mention obligatoire
L’enquête de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés fait l’objet d’une déclaration à la CNIL
sous le nom de « Enquête I-SATIS ».
Chaque patient a la liberté de participer ou non à l’enquête. La participation à cette enquête est facultative
pour le patient. Le patient peut refuser à tout moment de participer aux entretiens téléphoniques bien
qu’ayant donné son consentement exprès. Un numéro vert 0.805.854.805 (gratuit sur un poste fixe) est
mis à sa disposition afin de se renseigner, de transmettre des informations et/ou de manifester son refus.
Les réponses au questionnaire seront strictement anonymes et confidentielles. Conformément à l’article
er
32 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée « Informatique et Libertés » modifiée le 1 juillet 1994,
chaque patient a un droit d’accès et de rectification à ses données nominatives auprès de l’institut de
sondage Quali Test, 5 bis avenue Foch 54000 Nancy. Ce droit d'accès s'exerce dans un délai de 2
mois après le recueil (à l'issue de ce délai, il ne sera plus possible d'identifier un patient) auprès de
l'Institut de sondage de Quali Test, 5 bis avenue Foch 54000 Nancy. Si le patient souhaite exercer ce
droit et obtenir communication des informations le concernant, un numéro de téléphone est mis à sa
disposition par l’établissement de santé : 0.805.854.805 (gratuit sur un poste fixe).
Le fichier des coordonnées des patients (ayant répondus ou non à l’enquête) transmis par
l’établissement de santé à l’institut de sondage sera détruit par ce dernier deux mois après la fin des
enquêtes téléphoniques conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée.