formulaire inscription mineur

Anné
Ann é e 20…
20…
Fiche d’
d ’inscription individuelle de mineurs (0 à 18 ans)
Responsable *
Mlle
........
Bibliothèque
de Toulouse
père
Autre
pré
précisez
mère
NOM :
Mme
M
PRENOM :
ADRESSE (n°, rue, bâtiment, appartement…) :
1, allé
allée Jacques ChabanChaban - Delmas
BP 55858
31506 TOULOUSE Cedex 5
T é l. : 05 62 27 40 00
Fax : 05 62 27 40 04
www.bibliotheque.toulouse.fr
CODE POSTAL :
VILLE :
TEL :
email :
PROFESSION :
Je soussigné(e)………………………………………………………………autorise les mineurs placés sous mon autorité à la bibliothèque
et dont les noms suivent à :
S’inscrire à la Bibliothèque Municipale de Toulouse
Emprunter tous documents autorisés par la bibliothèque
Accéder aux ressources électroniques et aux sites internet
Je m’engage à respecter le règlement en vigueur et la charte Multimédia dont j’ai pris connaissance, notamment
à remplacer tout document perdu ou détérioré.
Signature :
Date :
* La personne responsable pour la bibliothèque, qui n’est pas forcément le père, la mère ou le tuteur légal, est pour la bibliothèque la
personne référente quant au dossier d’usager de l’enfant : c’est elle qui sera contactée en cas de problème.
1
PRENOM :
NOM :
Né le :
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
CLASSE :
sexe :
féminin
masculin
féminin
masculin
PRENOM
PRENO :
NOM
NO :
Né le :
masculin
ETABLISSEMENT :
CLASSE :
4
féminin
PRENOM :
NOM :
Né le :
sexe :
ETABLISSEMENT :
CLASSE :
3
masculin
PRENOM :
NOM :
Né le :
féminin
ETABLISSEMENT :
CLASSE :
2
sexe :
Jour
Mois
Année
sexe :
ETABLISSEMENT :
Merci de remplir ce formulaire lisiblement et avec précision. L’inscription est obligatoire pour tout
emprunt de document à domicile ainsi que pour accéder aux ressources électroniques et à internet. Les éléments
statistiques indispensables à l’évaluation des services sont traités de façon anonyme dans un fichier informatique
déclaré à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL, loi du 6 janvier 1978).
Service
accueil
Oct. 2011