bulletin d`adhesion - centre inter entreprises de sante au travail

CIEST
Centre Inter Entreprises de Santé au Travail
24, rue Ampère
BP 80165
51305 VITRY LE FRANCOIS
BULLETIN D’ADHESION
Je soussigné ………………………………………………………………………………….
Agissant en qualité de ………………………………………………………………………..
De l’entreprise ………………………………………………………………………………..
Concernant le suivi de (établissement et adresse) ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………..
Fax : ………………………………………
EMail : ………………………………………
SIRET (14 chiffres) …………………………………
APE/NAF (4 chiffres + 1 lettre) ………..
Déclare adhérer, à dater du ………………….., au CIEST, constitué conformément aux dispositions du
décret 2012-135 du 30 janvier 2012, loi du 20 juillet 2011, pour l’organisation des services de santé
au travail.
Cette adhésion implique l’acceptation sans réserve des statuts et du règlement intérieur du CIEST en
vigueur qui découlent des décisions prises en Assemblée générale. Ces documents sont
téléchargeables sur notre site http://www.ciest51.com/ rubrique Adhésion.
Cette adhésion sera reconduite d’année en année par tacite reconduction.
La résiliation ne sera valable que lorsque l’adhérent, qui entend démissionner, en aura informé
l’association par lettre recommandée avec avis de réception avec un préavis de 6 mois avant la fin de
l’exercice en cours.
La démission prend effet au 1er janvier de l’exercice suivant la date d’expiration du préavis.
Les cotisations restent dues pour l’année civile entamée.
Cachet de l’entreprise
Fait à
Le
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
24. Rue Ampère - B.P 80165- 51305 VITRY- LE-FRANÇOIS -TEL. 0326742298 - FAX 0326721471
- APE 8621Z - SIRET 78045112600012 – [email protected]
BA v1.5 via WEB – Pcl 2015/2016
1/5
 FORMULAIRE ADMINISTRATIF
Forme juridique :
⃞ Entreprise individuelle
/
⃞ SARL
/
⃞ SA
/
⃞ Association
⃞ Autre ……………………….
Raison sociale : ……………………………………………………………………………………..
Description de l’activité : …………………………………………………………………………..
Dirigeant : …………………………………………………………………………………………..
Nombre de salariés : ………….
Avez-vous déjà été adhérent au CIEST :
⃞ oui ⃞ non
Adresse de correspondance, dont l’envoi des déclarations annuelles d’effectifs :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Tel :
Fax :
Portable :
Mail :………………………………………………………………………………………….
Responsable : …………………………………………………………………………………
24. Rue Ampère - B.P 80165- 51305 VITRY- LE-FRANÇOIS -TEL. 0326742298 - FAX 0326721471
- APE 8621Z - SIRET 78045112600012 – [email protected]
BA v1.5 via WEB – Pcl 2015/2016
2/5
Adresse de facturation si différente :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Tel :
Fax :
Portable :
Mail :………………………………………………………………………………………….
Responsable : …………………………………………………………………………………
Adresse de convocation si différente :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Tel :
Fax :
Portable :
Mail :………………………………………………………………………………………….
Responsable : …………………………………………………………………………………
24. Rue Ampère - B.P 80165- 51305 VITRY- LE-FRANÇOIS -TEL. 0326742298 - FAX 0326721471
- APE 8621Z - SIRET 78045112600012 – [email protected]
BA v1.5 via WEB – Pcl 2015/2016
3/5
 LISTE DU PERSONNEL
Raison sociale :
…………………………………………………………………………………………..
Nom et Prénom
Nom de jeune
fille
Date de
naissance
Emploi occupé
Employés
SMR*
*Catégories de travailleurs concernés par une surveillance médicale renforcée :





Les travailleurs âgés de moins de 18 ans,
Les femmes enceintes,
Les salariés exposés à l'amiante, aux rayonnements ionisants, au plomb (dans les conditions prévues à l'article R. 4412160 du Code du travail), au risque hyperbare, au bruit (dans les conditions prévues à l'article R. 4434-7), aux vibrations
(dans les conditions prévues à l'article R. 4443-2), aux agents biologiques pouvant provoquer ou provoquant une
maladie grave chez l’homme (groupes 3 et 4) ou aux agents CMR avérés ou suspectés (cancérogènes, mutagènes ou
toxiques pour la reproduction de catégories 1 et 2),
Les travailleurs handicapés,
Le travail de nuit.
Total par E/SMR
Total général
24. Rue Ampère - B.P 80165- 51305 VITRY- LE-FRANÇOIS -TEL. 0326742298 - FAX 0326721471
- APE 8621Z - SIRET 78045112600012 – [email protected]
BA v1.5 via WEB – Pcl 2015/2016
4/5
Répartition :
CDI
CDD
Intérim, apprenti (préciser)
Jours, heures et/ou période de rendez-vous à éviter :
Jours, heures et/ou période de rendez-vous à favoriser :
Remarques particulières :
La Présidente
Thérèse LAMARTHEE
24. Rue Ampère - B.P 80165- 51305 VITRY- LE-FRANÇOIS -TEL. 0326742298 - FAX 0326721471
- APE 8621Z - SIRET 78045112600012 – [email protected]
BA v1.5 via WEB – Pcl 2015/2016
5/5