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La Fondation
Pro Aegrotis
c/o Christina Domke
Franz Lang-Weg 10
4500 Solothurn
Demande d’aide financière
Demande recommandée par:
(institution demanderesse)
Bénéficiaire:
Nom, prénom:
Date de naissance:
Etat civil:
Profession:
Adresse:
Nom(s) enfant(s)+année de naissance:
Nom de l’enfant à soutenir:
But:
Plan de financement:
Montant total: Fr. Montant souhaité par Pro Aegrotis: Fr.
Autres demandes adressées à:
Fr.
Fr.
Les documents suivants doivent Budget détaillé
être annexés à la demande: Description de la situation
Pièces justificatives des dépenses à financer
Bulletin de versement de l’institution demanderesse
(versement direct au bénéficiaire pas possible)
Pour de plus amples informations,
veuillez svp contacter Mme C. Domke
au no de tél. 032 621 44 15 ou par e-mail [email protected]
La Fondation
Pro Aegrotis
c/o Christina Domke
Franz Lang-Weg 10
4500 Solothurn
Budget mensuel
Revenus:
Salaire net du/de la bénéficiaire Fr.
Salaire du/de la conjoint/e ou de la
personne vivant en ménage commun Fr.
Salaire accessoire Fr. Pensions alimentaires
et allocations enfants Fr.
Rentes, PC Fr.
Autres Fr.
Total revenus Fr.
Dépenses fixes:
Loyer brut, y compris charges Fr. Frais d’entretien, minimum vital Fr.
Cotisations assurances
caisse maladie Fr. Pensions alimentaires Fr. Paiements par acompte Fr.
Autres Fr.
Entretien restant (incluant frais
médicaux§dentiste, impôts, achats) Fr.
Total dépenses Fr.
Fortune:
Total Fr.
Dettes (prière de désigner):
Fr. Fr.
Fr.
Total Fr.
Lieu et date
Signature