Annonce de mutation

Allianz Suisse Société d’Assurances sur la Vie SA
Entreprise _____________________________________________
Prévoyance professionnelle
Annonce de mutation
No de contrat*____________
No d’assuré* ____________
* Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie
Personne assurée / adresse
Nom
__________________________________
Prénom
________________________________
Nouveau nom
__________________________________
Date de naissance ________________________________
Nouveau n° AVS _________________________________
à partir du
________________________________
Rue
NPA / localité
________________________________
__________________________________
Changement d’état civil
Marié/e
Lié(e) par un partenariat enregistré
Divorcé/e*
Veuf/veuve*
* sont applicables par analogie aussi bien pour une union conjugale que pour un partenariat enregistré
à partir du
__________________________________
Nouveau salaire annuel AVS / Modification du taux d’occupation
Uniquement pour des variations salariales importantes selon le chiffre 2.3.3 DGR (modification d’au moins 20 % en cours
d’année)
Salaire annuel AVS CHF ___________________________
à partir du
Taux d’occupation
______________________________%
___________________________
Interruption de travail
Interruption de travail du ___________________________
au (vraisemblablement) ____________________________
La personne assurée est-elle, au début de l’interruption de
travail, en incapacité de travail partielle ou totale ?
oui
non
si oui degré de l’incapacité de travail_________________%
Réadmission après l’interruption de travail
Réadmission au __________________________________
Taux d’occupation
__________________________%
Salaire annuel AVS CHF ___________________________
La personne à assurer présente-t-elle des atteintes à la
santé ayant des répercussions sur sa capacité de travail?
oui
non
si oui, nous prions la personne assurée de nous remettre le questionnaire
médical dûment complété et signé ainsi que les éventuelles décisions de
prestations d’autres assureurs privés
ou sociaux. Le questionnaire médical
ainsi qu’une notice sur la procédure
d’admission sont disponibles sur Internet sous:
www.allianz.ch/lpp-documents
Changement du plan de prévoyance
Tous les employés
Cadres
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Signatures
Par leur signature, les personnes soussignées confirment que les indications sont conformes à la vérité et complètes. Elles ont
pris acte du fait que la couverture d’assurance dépend de l’exactitude de ces données. Dans les domaines surobligatoire resp.
extra-obligatoire, les prestations correspondantes resp. la protection d’assurance peuvent, en cas de violation de l’obligation de
renseigner, être refusées.
Lieu et date
Timbre / signature de l’employeur ou de la fondation
Signature de la personne à assurer
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Veuillez retourner ce formulaire à votre interlocuteur compétent
YLKDI44F – 04.14
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