déclaration de communauté de vie

DÉCLARATION DE
COMMUNAUTÉ DE VIE
PASSAGE ST-ANTOINE 7 | CP | CH – 1800 VEVEY 1
T 021 924 87 40 | F 021 924 87 07
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co re
LA COLLECTIVE
DE PRÉVOYANCE
D E P U I S 1 974
Personne assurée
Nom : Prénom :
N° AVS :
Employeur :
Compagne / Compagnon
Nom : Prénom : Date de naissance : N° AVS :
Début de communauté de vie (date) :
Confirmation de la communauté de vie par la personne assurée
La personne assurée confirme par sa signature l’existence d’une communauté
de vie assimilable au mariage ou au partenariat enregistré.
Lieu et date :
Signature de l’assuré(e) :
Authentification de la signature de l’assuré(e)
La signature de la personne assurée doit être authentifiée soit par un organisme officiel
(justice de paix, service des passeports, police locale) soit auprès d’un notaire
(sceau et signature de l’organisme officiel) :
Déclaration de communauté de vie | janvier 2014