RECLAMATION AUPRES DE LA COMMISSION D

RECLAMATION
AUPRES DE LA COMMISSION D’ETABLISSEMENT
DES LISTES ELECTORALES
---------CHAMBRE DE COMMERCE ET D’INDUSTRIE GRAND LILLE
---------ELECTIONS 2016
Je soussigné(e) (nom et prénom) ………………………………………………………….
Né(e) le ………………………………………………………………………………………..
De nationalité …………………………………………………………………………………
Fonction ………………………………………………………………………………………
Établissement (dénomination, adresse et SIRET) ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Effectif de l’établissement …………………………………………………………………..
Code NAF …………………………………………………………………………………….
Sollicite de Monsieur le Président de la commission chargée de l’établissement des listes
électorales :
 mon inscription sur la liste électorale pour l’élection des membres de CCI / pour l’élection
des délégués consulaires*
 la modification de mon inscription sur la liste électorale pour l’élection des membres de
CCI / pour l’élection des délégués consulaires*
Pour le(s) motif(s) suivant(s) :
 modification de l’électeur de droit
 modification au Registre du Commerce et des Sociétés : préciser laquelle
 inscription en qualité d’électeur supplémentaire ou mandataire (annexer à la présente
déclaration le pouvoir signé du représentant légal de votre établissement)
 changement de sous-catégorie-professionnelle (préciser la sous-catégorie de
destination : ……….)
 correction d’une erreur matérielle : préciser laquelle
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Fait à ..................................
Le........................................
Signature :
* RAYER LA MENTION INUTILE
Formulaire à retourner par voie postale à : CCI Grand Lille, Secrétariat de la C.E.L.E, CS 60359, 59020 LILLE
cedex
Ou par e-mail à [email protected]