Les ostéotomies complexes de l`extrémité supérieure du tibia

Les ostéotomies complexes de l`extrémité supérieure du tibia

Les ostéotomies complexes de l’extrémité supérieure du tibia dans
les déformations constitutionnelles et les cals vicieux posttraumatiques
Yves Catonné, F Khiami, H Sariali, A Wajsfisz (Hôpital Pitié Salpétrière, Paris)
Dans certaines circonstances particulières, nous pouvons être amenés à pratiquer des
techniques différentes des ostéotomies dites simples et de pratique courante (addition
interne, soustraction interne ou externe). C’est le cas dans certaines déformations
constitutionnelles et surtout dans certains cals vicieux de l’extrémité supérieure du tibia.
Ostéotomie tibiale proximale complexe dans les déformations constitutionnelles
La plupart des déformations constitutionnelles peuvent être corrigées par une
ostéotomie simple d’addition ou de soustraction.
Les séquelles de maladie de Blount associent une importante obliquité du plateau
tibial interne et un varus métaphysaire. Actuellement, lorsque le patient est vu après
fusion du cartilage de croissance, nous réalisons en un seul temps une valgisation
métaphysaire par soustraction externe et un relèvement du plateau interne utilisant
le fragment osseux enlevé. Cette ostéotomie double a été réalisée chez 26 patients
avec des résultats anatomiques satisfaisants.
Certaines déformations en rotation associée à une déformation frontale peuvent
nécessiter une ostéotomie complexe de correction dans plusieurs plans de l’espace.
La déformation la plus courante consiste en une rotation interne associée à un varus
tibial supérieur. L’intervention comporte un relèvement de la tubérosité tibiale et
une correction tridimentionnelle.
Ostéotomie tibiale proximale complexe dans les séquelles post-traumatiques
Notre expérience repose sur l’étude de 31 factures anciennes des plateaux tibiaux
suivies à la Pitié entre 2003 et 2010.
Les pseudarthroses sont rares (3 cas). Il s’agit toujours de pseudarthroses serrées. Le
traitement consiste à passer dans le trait de fracture, exciser la fibrose et fixer la
fracture en bonne position.
Les cals vicieux sont plus fréquents (28 cas). Ils peuvent être ou non associés à une
arthrose au moment du traitement. L’indication chirurgicale ne sera posée qu’après
un scanner avec reconstruction et parfois une imagerie EOS. Lorsque l’indication
d’ostéotomie est retenue, différentes techniques d’ostéotomies peuvent être
pratiquées en fonction de l’analyse de la déformation :
Différents types d’ostéotomie
1- Séquelles de fracture unitubérositaire externe (Schatzcker I,II ou III)
a-Relèvement global du PTE
L’ostéotomie de Hulten (1932) comporte un trait parallèle au plateau
externe et un relèvement du plateau externe avec addition interne par
greffon cortico-spongieux. Nous lui préfèrons une ostéotomie plus oblique
à point de départ plus bas et dirigée vers les épines tibiales, en intraligamentaire.
b- Relèvement d’une séparation simple (R Judet et JC Pouliquen 1975)
L’ostéotomie recrée les conditions d’une fracture séparation initiale et
comporte un temps de contrôle intra-articulaire soit par arthrotomie sous
meniscale soit par arthroscopie
c- Relèvement d’un enfoncement séparation (R Judet et JC Pouliquen
1975)
L’ostéotomie repasse dans le trait initial en écartant le fragment séparé et
en relevant le fragment intermédiaire.
d- Relèvement associé à une varisation métaphysaire
Dans les séquelles de fracture unitubérositaire et de certaines fractures
bitubérositaires (Schatzcker V) après relèvement du plateau externe, si
l’axe reste en valgus, il est nécessaire de pratiquer une varisation
métaphysaire pour diminuer les charges sur le plateau relevé
2- Séquelles de fracture spino-tubérositaire interne
Dans ce type de fracture, le fragment interne reste en place. Le fragment
externe métaphyso-diaphysaire peut se déplacer en haut et en dehors
réalisant une véritable subluxation. Il peut être isolé (Schatzcker IV) ou
associé à une fracture du plateau externe (Schatzcker V) ou diaphysométaphysaire (Schatzcker VI).
a- Ostéotomie dans le cal spino-tubérositaire
Il s’agit d’une intervention difficile, d’autant que des lésions
ligamentaires peuvent être associées.
b- Relèvement global du plateau interne
Dans certains cas, l’absence de fixation initiale du fragment interne
peut entraîner une bascule secondaire du fragment interne ou
postéro-interne et nécessiter un relèvement global du plateau interne
3- Ostéotomie multidirectionnelle
Certaines rares fractures de type Schatzcker VI peuvent entraîner un cal
vicieux avec déformation dans 2 ou 3 plans de l’espace : l’ostéotomie doit
alors corriger celle-ci dans le plan frontal, sagittal et axial
Limites de l’ostéotomie tibiale
Lorsque le cal vicieux du plateau externe est associé à une arthrose du
compartiment interne évoluée, l’ostéotomie de réaxation est dépassée et ne peut
donner un résultat satisfaisant. Lorsque l’enfoncement du plateau est global et
que le cartilage est totalement détruit sur toute sa surface il faut discuter
l’association de l’ostéotomie à un geste cartilagineux ou poser l’indication d’une
arthroplastie.
Indications des ostéotomies
Elles dépendent de l’âge du patient, du type de fracture initiale, de l’état du
cartilage (chondropathie ou arthrose) au niveau des 2 plateaux tibiaux, de
l’existence d’une raideur articulaire.
L’âge est un élément déterminant dans l’indication chirurgicale. Chez le sujet
jeune on privilégiera toujours l’ostéotomie, quitte à réaliser secondairement une
arthroplastie. Chez le sujet de plus de 65 ans l’indication sera plus souvent celle
d’une prothèse uni ou tricompartimentale, cette dernière pouvant être associée à
une ostéotomie.
Ostéotomie de soustraction latérale et relèvement médial
Ostéotomie de Hulten
Ostéotomie de relèvement métaphyso épiphysaire (interne ou externe)
Ostéotomie de relèvement d’un cal vicieux sur fracture séparation
Ostéotomie de relèvement d’un cal vicieux sur fracture enfoncement-séparation
Ostéotomie d’un cal vicieux sur fracture spino-tubérositaire