ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE CLUB DE CANNES

ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE MONT DES PRINCES
Siège : Mairie de Seyssel 24, Place Orme 74910 Seyssel
Adresse courrier : c/o Jean-Claude PEUGEOT 2 rue Chanteloup 74940 Annecy le Vieux
JE SOUSSIGNE(E)...................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE:...............................................................LIEU..................................................................
DEMEURANT............................................................................................................................................................
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PERSONNEL.................................................................................................................….................................
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PORTABLE................................................................................................................…….........................
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BUREAU ..........................................................................................................................….............................
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FAX............................................................................................................................…..............................
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E-mail
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GROUPE SANGUIN ................................................. RHESUS .............................................
PERMIS DE CONDUIRE N°..................................................................................................
DELIVRE LE .......................................................... A ........................................................
DEMANDE MON ADHESION
A L’ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE MONT DES PRINCES
CI-JOINT LE MONTANT DE MA COTISATION ASA POUR L’ANNEE 2014
1°) PRATIQUANT
50 € ADHESION ASA (dont 5 € reversés au Comité)
2°) ENCADRANT
Cotisation ASA offerte (sous condition²)
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CHEQUE
ESPECES
LE :
SIGNATURE
² réservée uniquement aux encadrants (lic. unique) et participation comme officiel à l'épreuve de
l'ASA Mont des Princes. Plus d'infos : 06 86 74 92 63
VISA DU COMITE DIRECTEUR..................................................................................................................................
TYPE DE LICENCE......................................................................................................................................................
Peut-être renvoyé aussi par mail sur : [email protected]
DOC-ASAMDP1-2014