course de cote d.istres 2007

Cadre réservé à l’organisation
Date de réception :
Règlement :
n°
BQ
Chèque Cadre réservé à l’organisation :
Cadre réservé à l’organisation :
Visa administratif :
Visa technique :
Espèces Autres Date :
heure :
Date :
heure :
N° DE COURSE
Les engagements seront reçus à partir du présent règlement à l’adresse suivante :
ASA ISTRES – GYMNASE ANDRE NOEL – BP 30008 – 13801 ISTRES CEDEX jusqu’au 17/05/2007 à Minuit.
Fax 04 42 55 95 44 / 04 90 50 92 14 email : [email protected]
CONCURRENT CONDUCTEUR ( si deux concurrents sur un même véhicule, merci de préciser celui qui partira en 1er)
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
TEL :
VILLE:
TELª:
email :
PERMIS DE CONDUIRE N° :
LICENCE N° :
@
DELIVRE PAR :
NOM ASA :
DATE:
CODE ASA :
VEHICULE ENGAGE
MARQUE :
ANNEE DE FABRICATION :
MODELE :
TYPE :
CYLINDREE :
N° FICHE HOMOLOGATION :
COULEUR :
N° PASSEPORT TECHNIQUE :
Nom du propriétaire :
J’engage mon véhicule dans le groupe
et la classe
Je soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve ainsi que de la Réglementation des prescriptions générales des courses de côte telles qu’elles ont été établies par la FFSA et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande d’engagement.
Ci-joint, montant des droits d’engagement avec publicité 135€
Fait à
Signature
le
2007