breiz competition auto - Rallye

BREIZ COMPETITION AUTO
3ème RALLYE REGIONAL DU MORBIHAN
07 et 08 mai 2016
DEMANDE D’ENGAGEMENT
A retourner à
Allain Anthony
Le pont d’Arz
56220 PLUHERLIN
[email protected]
Ouverture des engagements
Clôture des engagements
Samedi 26 mars 2016
Lundi 25 avril 2016 minuit
Les droits d’engagement sont fixés :
· Avec la publicité facultative des organisateurs : 290 €
· Sans la publicité facultative des organisateurs : 580 €
Les pièces à fournir impérativement avec votre demande d’engagement sont :
. Photocopie du permis de conduire du pilote et du copilote recto-verso
. Photocopie de la licence du pilote et du copilote
. Autorisation du propriétaire de la voiture engagée si différent du pilote
Demande d’engagement au 3ème Rallye Régional du Morbihan à Pluherlin
les 07 et 08 mai 2016
NUMERO
GROUPE
CLASSE
RESERVE A L’ORGANISATION
N°
INSCRIPTION
REGLEMENT
D’ORDRE :
Administratif :
Chèque :
CONCURRENT
Nom
Prénom
Adresse du domicile
Code Postal du domicile
Ville du domicile
Date de naissance
Ville de naissance
E Mail
Tél Portable
N° Permis de conduire
Délivré par
En date du
LICENCE
1er CONDUCTEUR
Espèces :
2ème CONDUCTEUR
Technique :
VOITURE
Marque : ________________________
Voiture : ________________________
Année : _________________________
Turbo ? OUI
@
Code ASA
@
N° Licence
Code ASA
N° Licence
Code ASA
NON
2 roues motrices
4 roues motrices
Kit Car
Super 1600
Super 2000
@
N° Licence
Cylindrée réelle :
Poids :
kg
Catégorie
ASA
ECURIE
Gr Sanguin
Je déclare sur l’honneur ne pas être
sous le coup d’une suspension de
licence
VISA
Signature
J’engage ma voiture conformément
au règlement particulier de
l’épreuve et à la réglementation
générale :
Signature
GROUPE
CLASSE
Signature
cm3
Fiche d’homologation
N°_____________________________
Passeport Technique
N°_____________________________
DOPAGE : Par la présente, je reconnais avoir pris connaissance de la
réglementation anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle de médecins
accrédités.
Fait à
Le