FORMULAIRE DE POSE DE SUPPORT PUBLICITAIRE

FORMULAIRE DE POSE DE SUPPORT PUBLICITAIRE
(à transmettre à l'adresse suivante : Mairie des Pennes Mirabeau – Service des Finances – Hôtel de Ville – 13170 LES PENNES MIRABEAU)
Date : …..............................
Nom de l'Etablissement : …........................................................................
Raison Sociale : …......................................................................................
Nom et Prénom du Représentant : ….........................................................
Adresse de l'Etablissement : ….................................................................................................................................................
Téléphone : …................................ FAX : ….............................................. E-mail : …............................................................
Numéro SIRET ou RCS : …........................................................................
Nom et coordonnée de la personne chargée du dossier : …....................................................................................................
Date de
pose
Localisation exacte
Type de support
Surface M²
Nb de face
Voir documentation « Schéma de définition des emplacements
publicitaires » site internet de la ville des Pennes Mirabeau
site.lespennes.fr rubrique « Travailler » - Publicité
Surface
Totale
TOTAL :..................................
Je soussigné(e) ….............................................................. certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire.
NB : Pour une prise en compte de ces mouvements, il est impératif de joindre une photographie des supports posés.
ATTENTION : la taxation des dispositifs publicitaires n'équivaut pas à autorisation d'implantation.
Cachet de l'Entreprise
Nom – Date et Signature du Responsable