implantation et effets du lean et du six sigma en milieu de soins aigus

Transcription

Direction de l’évaluation des technologies et
des modes d’intervention en santé (DETMIS)
Centre hospitalier de l’Université de Montréal
IMPLANTATION ET EFFETS
DU LEAN ET DU SIX SIGMA
EN MILIEU DE SOINS AIGUS
Préparé par
Simon Deblois
Luigi Lepanto
Septembre 2013
Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par la Direction de l’évaluation des technologies et des
modes d’intervention en santé (DETMIS) du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). Ce
document est également offert en format PDF sur le site Web du CHUM.
Auteurs :
Simon Deblois, MA, MSc
Luigi Lepanto, MD, MSc, FRCP (C)
Pour se renseigner sur cette publication ou toute autre activité de la DETMIS, s’adresser à :
Direction de l’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé
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«Direction de l’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (DETMIS). Centre hospitalier
de l’Université de Montréal. Implantation et effets du Lean et du Six Sigma en milieu de soins aigus. Préparé
par Simon Deblois et Luigi Lepanto. Septembre 2013. »
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2
TABLE DES MATIÈRES
TABLE DES MATIÈRES ............................................................................................................................................................. 3
MISSION ......................................................................................................................................................................................... 5
REMERCIEMENTS ....................................................................................................................................................................... 6
SOMMAIRE EXÉCUTIF ............................................................................................................................................................... 7
EXECUTIVE SUMMARY ............................................................................................................................................................. 8
ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES ......................................................................................................................................... 9
AVANT-PROPOS ....................................................................................................................................................................... 10
1
INTRODUCTION ................................................................................................................................................................ 11
1.1
2
MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................................................. 12
2.1
2.1.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.4
2.5
3
Méthodes et approches permettant de revoir l’organisation du travail et d’assurer une
amélioration de la performance..................................................................................................................................... 11
Recherche documentaire ................................................................................................................................................ 12
Sources consultées............................................................................................................................................................. 12
Critères d’inclusion ............................................................................................................................................................. 13
Types d’études recherchés ............................................................................................................................................. 13
Types de milieux.................................................................................................................................................................. 13
Caractéristiques des interventions visées ................................................................................................................ 13
Résultats attendus .............................................................................................................................................................. 13
Critères d’exclusion ............................................................................................................................................................ 14
Types d’étude ....................................................................................................................................................................... 14
Types de milieux.................................................................................................................................................................. 14
Interventions ......................................................................................................................................................................... 14
Résultats ................................................................................................................................................................................. 14
Appréciation de la qualité méthodologique des synthèses recensées ....................................................... 14
Approche de synthèse des résultats .......................................................................................................................... 14
RÉSULTATS ....................................................................................................................................................................... 15
3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.4
3.5
3.6
3.7
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.4
3.8
3.8.1
3.8.2
Sélection des études.......................................................................................................................................................... 15
Qualité de la preuve documentaire............................................................................................................................. 15
Caractéristiques méthodologiques des synthèses incluses ............................................................................. 16
Nombre d’études recensées........................................................................................................................................... 17
Approches et méthodes de réaménagement de processus appréciées .................................................... 17
Caractéristiques des milieux d’implantation du Lean et du Six Sigma ........................................................ 17
Composantes du Lean et du Six Sigma implantées ............................................................................................. 17
Synthèse des données ...................................................................................................................................................... 18
Effets sur les résultats cliniques...................................................................................................................................20
Effets sur les processus de soins................................................................................................................................. 22
Effets sur la qualité des soins ....................................................................................................................................... 24
Enjeux économiques......................................................................................................................................................... 26
Les facteurs de succès et les barrières à l’implantation du Lean et du Six Sigma dans
le secteur de la santé........................................................................................................................................................ 26
Facteurs de succès ............................................................................................................................................................ 26
Barrières à l’implantation ................................................................................................................................................ 27
3
4
DISCUSSION ..................................................................................................................................................................... 28
4.1
4.2
4.3
4.4
Efficacité relative du Lean et du Six Sigma en comparaison d’autres méthodes de
réaménagement de processus ..................................................................................................................................... 28
Domaines d’implantation du Lean et du Six Sigma ............................................................................................ 29
Nécessité de poursuivre l’évaluation des interventions effectuées à l’aide du Lean et
du Six Sigma........................................................................................................................................................................ 30
Les facteurs facilitant l’implantation des interventions .................................................................................... 30
5
CONCLUSION .................................................................................................................................................................. 30
6
LACUNES À COMBLER DANS L’ÉTAT DES CONNAISSANCES........................................................................ 31
7
RECOMMANDATIONS .................................................................................................................................................... 31
8
RÉFÉRENCES ................................................................................................................................................................... 32
ANNEXE 1 : STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE .................................................................................... 34
ANNEXE 2 : DIAGRAMME REPRÉSENTANT LE PROCESSUS DE SÉLECTION DES ÉTUDES .......................... 35
ANNEXE 3 : LISTE DES SYNTHÈSES INCLUSES ET APPRÉCIATION DE LEUR QUALITÉ
MÉTHODOLOGIQUE À L’AIDE DE LA GRILLE AMSTAR .................................................................... 36
ANNEXE 4 : LISTE DES ÉTUDES EXCLUES ..................................................................................................................... 37
ANNEXE 5 : PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES ET RÉSUMÉ DES SYNTHÈSES INCLUSES .......................... 38
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
TABLEAU 1
Les effets de l’implantation du Six Sigma et de la qualité totale sur les résultats de santé ... 21
Figure 1
Principaux secteurs d’implantation du Lean et du Six Sigma et effets appréciés ...................... 19
4
MISSION
La Direction de l’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (DETMIS) a vu le jour au
CHUM en 2005 dans une unité conjointe avec celle du CUSM et fonctionne de façon autonome depuis 2008.
La DETMIS a pour mission de conseiller les décideurs du CHUM dans leurs choix de technologie et de modes
d’intervention en santé, en basant sa méthodologie sur les données probantes, les pratiques les plus efficaces
dans le domaine de la santé et l’état des connaissances actuelles.
En outre, en conformité avec la mission du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), la DETMIS
travaille activement à former des professionnels en évaluation des technologies et des modes d’intervention
en santé, ainsi qu’à diffuser les connaissances acquises au cours de ses évaluations, tant au sein de la
communauté du CHUM qu’à l’extérieur, contribuant ainsi à l’implantation d’une culture d’évaluation et
d’innovation.
Le premier mandat de la DETMIS est de produire une évaluation objective des données probantes concernant
l’efficacité, la sécurité et les coûts d’une technologie ou d’un mode d’intervention afin de permettre aux
gestionnaires de décider de leur adoption ou de leur utilisation au CHUM, en tenant compte des priorités et
des ressources disponibles.
5
REMERCIEMENTS
La DETMIS souhaite remercier Mme Daniela Ziegler, bibliothécaire au centre de documentation du CHUM, pour
son soutien dans le travail de recherche documentaire, de même que M. Jean-François Fortin-Verreault,
directeur du soutien à la transformation au CHUM, et Dr Édouard Coeugniet, chirurgien plasticien à l’unité des
grands brûlés du CHUM, pour leurs commentaires et leur participation à la validation du contenu de ce
rapport. Enfin, elle désire remercier Mme Fabienne Landry, conseillère en communication, qui en a effectué la
révision linguistique.
6
SOMMAIRE EXÉCUTIF
Cette synthèse a pour but de décrire de quelle façon le Lean et le Six Sigma ont été implantés dans le secteur
de la santé, et d’identifier leurs effets en milieu de soins aigus. Ces méthodes ont été créées dans le secteur
industriel pour réaménager des processus de production afin de les rendre plus efficaces, les améliorer de
façon continue et accroitre la productivité. Il a été convenu d’effectuer une synthèse des synthèses des
connaissances publiées sur l’implantation et les effets de ces méthodes en milieu de soins aigus. L’objectif de
cette synthèse est d’identifier les secteurs dans lesquels elles ont été implantées, les facteurs de succès et les
obstacles liés à leur implantation, et leurs effets. Enfin, cette synthèse a pour objectif d’apprécier, en tenant
compte de l’état des connaissances actuelles, l’efficacité relative de ces méthodes en comparaison d’autres
méthodes et approches permettant de transformer des processus.
L’exercice a permis de recenser 7 synthèses des connaissances pertinentes aux objectifs de l’étude. Il ressort
que la majorité des interventions réalisées à l’aide de ces méthodes visent des secteurs d’activité spécifiques,
plutôt que le contexte organisationnel plus vaste des établissements. Les secteurs spécialisés de l’urgence,
des soins intensifs et des blocs opératoires, ainsi que les laboratoires, sont les plus souvent cités. Le Lean et le
Six Sigma y ont été implantés généralement pour accroitre l’efficacité de processus cliniques, ou la qualité des
soins. Les résultats généralement ciblés par des démarches d’amélioration de la qualité sont le nombre
d’erreurs et d’incidents rapportés, la conformité aux normes et la satisfaction des patients et des intervenants.
Les effets des interventions sur le plan clinique et leur efficacité économique ont été peu étudiés. En outre, les
effets à long terme des interventions sont encore peu documentés.
Le caractère ciblé des interventions et le faible nombre d’études portant sur les effets longitudinaux,
notamment cliniques, pourraient découler du fait que l’implantation du Lean en milieu de soins aigus est
encore récente, comme cela a été relevé par certaines synthèses. Toutefois, les caractéristiques des milieux
dans lesquels le Lean et le Six Sigma ont été implantés tend à indiquer que ces approches sont mieux
adaptées à des secteurs d’activité où l’activité se déroule de façon séquentielle dans le temps et où la notion
de limiter la durée a une valeur positive. Plus les soins sont administrés rapidement à l’urgence ou aux soins
intensifs, plus les chances de réussite sont grandes. Dans le cas des laboratoires, un délai de réponse rapide
est également un indicateur de bonne performance. Ces secteurs se distinguent aussi par le fait qu’on peut
identifier une série d’étapes qui ne varie pas de façon significative d’un cas à l’autre.
Parmi les facteurs facilitant l’implantation, on retrouve l’engagement et la participation du personnel concerné,
ainsi que le développement d’un environnement favorisant l’apprentissage et un souci pour la gestion du
changement. L’absence d’engagement de la part du personnel ainsi qu’une approche hiérarchique
représentent des barrières à l’implantation.
Le niveau de la preuve est relativement faible. En effet, le nombre d’études de qualité élevée, reposant sur des
devis de recherche robustes permettant de minimiser les biais, est limité. De plus, les études pertinentes
rapportent peu de résultats négatifs ou nuls, ce qui révèle probablement un biais de publication. Par ailleurs,
cette synthèse fournit un certain nombre d’observations précieuses, qui gagneraient à être prises en
considération lors d’implantations d’interventions Lean ou Six Sigma ultérieures. Ainsi, ces interventions
devraient cibler des secteurs dans lesquels ces méthodes ont été implantées avec succès, afin d’optimiser des
processus ou d’accroitre la qualité des soins, en tenant compte de la preuve disponible. De plus, afin de
demeurer fidèle à l’approche Lean, toute implantation de cette méthode dans le futur devrait émaner des
intervenants du milieu et favoriser leur participation à sa mise en œuvre. L’appui d’experts peut être utile, mais
cette démarche doit être adoptée par les acteurs du milieu afin d’y être implantée avec succès.
Enfin, il ressort clairement de cette synthèse qu’un effort de recherche supplémentaire permettrait de mieux
comprendre les effets de ces méthodes, ainsi que les facteurs de succès et les barrières liés à leur implantation
en milieu de soins aigus. Ce nouvel effort de recherche permettrait également d’apprécier l’efficacité relative
des méthodes étudiées en comparaison d’autres approches et méthodes similaires.
7
EXECUTIVE SUMMARY
The purpose of this review is to describe the ways in which the methods of Lean Management and Six Sigma
have been implemented in the health sector, and identify their effects in an acute care setting. These methods
were initially devised in the manufacturing sector with the aim of increasing the efficiency of the production
process, as well as ensuring continuous quality improvement. This systematic review is, in fact, a review of
published systematic reviews studying the impact of these management techniques in an acute care setting.
The objectives of this review include the identification of specific sectors of activity where these techniques
were implemented and of the effects of these techniques. The factors that facilitate implementation, as well
as the obstacles to implementation will be described. Finally, the relative effectiveness of Lean Management
and Six Sigma in comparison to other management techniques aimed at transforming processes will be
assessed.
This review has identified 7 systematic reviews that were pertinent to the objectives cited above. It is
apparent that the majority of the implementations of these management techniques were aimed at specific
sectors of activity within a hospital setting. The emergency department, the intensive care unit, the operating
rooms, as well as the laboratory services were the sectors most often identified. Lean Management and Six
Sigma, in these environments, were most often implemented with the objective of improving the efficiency or
the quality of processes. The effects generally sought through quality improvement include a decrease in the
number of reported errors and incidents, an increase in conformity to established standards and guidelines,
and increased satisfaction on the part of patients and health professionals. The economic impact, as well as
the impact on clinical outcomes, is poorly documented in the literature. Furthermore, there is little data on the
long term effects of these interventions.
The restricted focus of the implementations reported, as well as the limited number of studies examining the
long term effects, especially with regards to clinical outcomes, is possibly due to the fact that the application
of these management techniques to the healthcare sector is relatively recent. However, the characteristics of
the sectors where these techniques appear to have been implemented successfully suggest that these
techniques are better adapted to areas of activity where processes are linear from a temporal perspective and
where the notion of decreasing the duration of a process has a beneficial effect on the outcome. For example,
the more quickly appropriate care is given in the emergency department or in the intensive care unit, the more
likely the outcome will be successful. In the case of laboratory services, short turnaround times are also an
indicator of good performance. These sectors have processes that can be broken down into a series of
sequential steps that are generally constant from case to case.
The commitment and active participation of the health professionals concerned, an environment that favors
learning and an attention to the issues of change management are factors facilitating the implementation of
these management strategies. Obstacles include a lack of commitment, as well as a top down approach.
The level of evidence is poor. The number of studies based on robust research protocols seeking to minimize
bias is limited. Also, few of the studies report negative findings and this could suggest a publication bias.
Nevertheless, this review suggests that the implementation of these techniques should initially target specific
departments where success has already been reported, and address optimization of processes and quality
improvement. Also, implementation of these techniques must come from the health professionals and staff
concerned, as well as foster their active participation. The support of experts is perhaps helpful, but the
approach must be adopted by the primary actors if it is to be successful
Finally, it is clear that further research is necessary to better understand the effects of these strategies, as well
as identify the factors favoring and the obstacles to successful implementation in acute care facilities. This
research could potentially allow a comparison with the relative effectiveness of other management techniques
applied to the same goals.
8
ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES
AMSTAR :
A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
CHUM :
CINAHL :
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
DARE :
Database of Abstracts of Reviews of Effects
DETMIS :
Direction de l’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé
DSAT :
Direction du soutien à la transformation
EBM :
Evidence-Based Medicine
ETMIS :
Évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé
HTA :
Health Technology Assessment
NHS :
National Health Service
NHSEED :
NHS Economic Evaluation Database
9
AVANT-PROPOS
La DETMIS a été mandatée par la Direction du soutien à la transformation (DSAT) du Centre hospitalier de
l’Université de Montréal (CHUM) pour effectuer une synthèse des connaissances portant sur les meilleures
méthodes et approches pour revoir l’organisation du travail et assurer une amélioration de la performance
dans un contexte de changement d’environnement physique, technologique et stratégique.
Cette synthèse vise à appuyer une analyse des processus de gestion clinique et administrative dans le
contexte de la transformation amorcée au CHUM en vue de l’établissement du CHUM sur un site unique en
2016.
10
1
INTRODUCTION
Depuis une quinzaine d’années, un intérêt croissant est porté dans le secteur de la santé à des méthodes
employées dans le secteur industriel pour réaménager des processus de production, afin d’améliorer
l’efficience et la performance des services et des organisations. À cet égard, les méthodes Lean et Six Sigma
suscitent beaucoup d’intérêt dans le secteur de la santé depuis le début des années 2000. Ces méthodes
semblent avoir été implantées avec succès dans des environnements cliniques, notamment des hôpitaux de
soins aigus, en majorité américains, et apparaissent comme les méthodes de réaménagement de processus les
plus citées par la littérature spécialisée au cours des 10 dernières années.
Ce rapport vise à décrire de quelle façon ces méthodes ont été implantées en milieu de soins aigus et à
identifier les effets de cette implantation. Il propose une synthèse des synthèses des connaissances récentes
et tente de répondre, en tenant compte de l’état des connaissances existantes, aux questions de recherche
suivantes :

Dans quels secteurs ces méthodes ont-elles été implantées et comment ?

Quels sont les facteurs facilitants et les obstacles liés à l’implantation de ces méthodes ?

Quels sont les effets liés à leur implantation en milieu de soins aigus ?

Quelle est leur efficacité relative en comparaison d’autres méthodes de réaménagement de processus ?
Bien qu’il existe d’autres méthodes et approches permettant de réaménager des processus cliniques et
administratifs, il n’apparait pas réaliste d’en documenter d’autres dans le cadre de la présente synthèse, qui se
veut de portée relativement restreinte. Par ailleurs, quelques autres méthodes appréciées dans certaines des
synthèses recensées seront décrites et des études comparatives seront commentées.
1.1
Méthodes et approches permettant de revoir l’organisation du travail et
d’assurer une amélioration de la performance
Cette section décrit brièvement les principales méthodes et approches abordées dans cette synthèse. Bien
qu’elle cible le Lean et le Six Sigma, d’autres méthodes ont été prises en considération, dans certaines des
synthèses recensées. Ces autres méthodes sont également présentées dans cette section.
Lean : Le Lean peut être décrit comme une interprétation occidentale du Toyota Production System japonais
[1-3]. Ce système comporte 14 principes : 1) adopter une philosophie à long terme ; 2) le bon processus
produira les bons résultats ; 3) ajouter de la valeur à votre organisation en développant les compétences / le
talent du personnel ou en favorisant le développement du personnel ; 4) résoudre les problèmes à la source
de façon continue guide l’apprentissage organisationnel [4].
L’un de ses principaux objectifs consiste à éliminer le gaspillage des activités de production [1, 2]. Ces
principales sources de gaspillage sont au nombre de 8, soit : 1) la surproduction ; 2) le temps d’attente ; 3) les
inventaires en excès ; 4) les méthodes inefficaces et les tâches inutiles ; 5) les transports et déplacements ; 6)
les recherches et les manutentions ; 7) les vices de qualité et les défauts ; 8) la créativité non-exploitée des
employés [1].
Le Joint Commission américain associe notamment les 6 bénéfices suivants à l’implantation du Lean dans le
domaine de la santé : 1) valoriser la diversité en incluant chacune des parties prenantes dans la résolution des
problèmes ; 2) partager l’information entre les employés, afin de stimuler une compréhension commune des
processus et diminuer la reprise du travail ; 3) identifier les sources de gaspillage afin de procéder à
l’implantation rapide de solutions permettant de l’éliminer ; 4) tenir compte du point de vue du patient ; 5)
favoriser chez les employés un pouvoir d’agir et un contrôle accrus sur les éléments qui influencent leur
travail ; 6) favoriser l’esprit d’équipe [1].
11
Six Sigma : Le Six Sigma a été inventée par Motorola au milieu des années 1980. Il utilise des outils de contrôle
de qualité, dont des méthodes statistiques, pour diminuer les sources d’erreur et minimiser la variabilité des
résultats [5]. Le Six Sigma comporte 5 étapes principales, soit définir, mesurer, analyser, améliorer et contrôler
[5]. Il définit un taux d’erreurs qui ne devrait pas être supérieur à 3,4 erreurs par million d’interventions, ou 6
écarts-types à la moyenne des erreurs pour un processus donné [5]. Vest et al. estiment que les concepts du
Six Sigma sont intimement associés à ceux des principes de la qualité totale [6].
Amélioration continue de la qualité : L’approche d’amélioration continue de la qualité propose une
démarche itérative d’amélioration des processus et prend une perspective organisationnelle holiste [7] ancrée
dans des objectifs stratégiques et une culture de gestion de la qualité [7]. Les cycles de Deming (plan-dostudy-act et plan-do-check-act) sont perçus par Gowen et al. comme des outils appartenant à cette
approche [7].
Baldrige : Le programme américain Baldrige, géré par le National Institute of Standards and Technology
américain, favorise la gestion de la qualité par la formation et la reconnaissance du personnel [8]. Le
programme offre un service de consultation et un appui pour l’évaluation de l’implantation des initiatives
mises en place dans le cadre du programme aux organisations qui y font appel [8].
Contrôle statistique des processus : Le contrôle statistique des processus sous-tend une approche de
pensée, une stratégie et un ensemble de méthodes permettant l’amélioration continue des systèmes, des
processus et des résultats [9]. Elle se fonde sur l’apprentissage par l’analyse de données statistiques. Les
termes contrôle statistique des processus et contrôle statistique de la qualité sont perçus comme étant
équivalents [9].
Hardwiring Excellence : La méthode Hardwiring Excellence du groupe Studer se veut centrée sur l’employé
et l’usager, et met l’accent sur la formation du personnel et les comportements et attitudes des leaders [6].
Qualité totale : Le concept de qualité totale a commencé à s’implanter à compter du début des années 1980
dans le secteur manufacturier, puis ensuite dans le secteur des services [10]. Cette approche met l’accent sur
une qualité de service accrue, une qualité des soins et une performance accrues, la satisfaction du personnel
et des usagers, des coûts d’opération réduits et l’innocuité des soins [10].
2
MÉTHODOLOGIE
2.1
Recherche documentaire
Une recherche documentaire a été effectuée afin de cibler des synthèses des connaissances pertinentes à
l’objet de recherche, de même que des études comparant l’efficacité relative du Lean et du Six Sigma par
rapport à d’autres méthodes et approches permettant de réaménager des processus cliniques et
administratifs. Ces dernières seront abordées de façon distincte au point 4 de ce rapport.
2.1.1
Sources consultées
Les bases de données bibliographiques suivantes ont été consultées :

Embase

PubMed

MEDLINE

EconLit

Psychology Journals

Business Source Premier

CINAHL

EBM reviews (bases de données
Cochrane, DARE, HTA, NHSEED)
MEDLINE, PubMed et Embase ont été sélectionnées en raison de leur taille et de leur prépondérance en
sciences de la santé. CINAHL l’a été en raison de sa spécialisation en sciences infirmières et en disciplines
12
paramédicales et de la possibilité d’y trouver des appréciations de l’implantation et des effets du Lean et du
Six Sigma dans ces secteurs.
EconLit et Business Source Premier ont été retenues compte tenu de leur spécialisation en économique et en
administration, des domaines connexes à l’objet de recherche.
Psychology Journals a été consultée afin de tenter d’y trouver des synthèses ayant trait à l’appréciation du
contexte d’implantation du Lean et du Six Sigma dans le secteur de la santé, et de façon plus particulière en
milieu de soins aigus.
Les bases de données EBM Reviews ont été consultées afin de tenter d’y trouver des revues systématiques
Cochrane, des évaluations d’effets, des essais randomisés, des rapports d’évaluation de technologie et des
évaluations économiques sur la problématique à l’étude. Ces types d’études constituent des références de
première main dans le cadre d’une évaluation en ETMIS.
La stratégie de recherche employée apparait à l’annexe 1.
2.2
Critères d’inclusion
2.2.1
Types d’études recherchés

Types variés de synthèses des connaissances (recensements des écrits, recensements critiques, revues
systématiques).

Études ayant apprécié l’efficacité relative du Lean et du Six Sigma en comparaison d’autres méthodes
permettant de réaménager des processus cliniques et administratifs.

Études publiées dans des revues avec comité de lecture.

Études publiées de 1999 à aujourd’hui.

Études publiées en français et en anglais.
2.2.2
Types de milieux

Hôpitaux de soins aigus.

Unités de soins aigus.

Services diagnostiques d’hôpitaux de soins aigus (radiologie diagnostique et laboratoires).
2.2.3
Caractéristiques des interventions visées
Tout type d’intervention réalisée à l’aide du Lean et du Six Sigma en milieu de soins aigus.
2.2.4
Résultats attendus
Les principaux résultats attendus sont les suivants :

Amélioration des résultats de santé.

Efficience accrue des processus cliniques et administratifs.

Qualité (perçue et observée) accrue des soins.

Performance accrue des services et des organisations.

Satisfaction accrue des patients et de leurs proches, de même que du personnel des organisations.

Efficience économique accrue.
13
2.3
Critères d’exclusion
Les études répondant aux critères décrits dans les sous-sections ci-après ont été exclues de la synthèse.
2.3.1
Types d’étude

Publications à contenu essentiellement descriptif.

Publications dont l’objet principal n’est pas de présenter une synthèse des connaissances pertinentes au
sujet d’étude, à l’exception des études comparant l’efficacité relative du Lean et du Six Sigma par rapport à
d’autres méthodes.

Articles à contenu éditorial.

Actes de conférence.

Mémoires et thèses.
2.3.2
Types de milieux

Milieux ambulatoires, dans le secteur de la santé.

Milieux situés à l’extérieur du secteur de la santé (éducation, industrie, par exemple).
2.3.3

Interventions réalisées à l’aide de méthodes et d’approches autres que le Lean et le Six Sigma.
2.3.4

Interventions
Résultats
Ont été exclues les études dans lesquelles des effets non liés à l’implantation du Lean et du Six Sigma en
milieu de soins aigus ont été appréciés.
2.4
Appréciation de la qualité méthodologique des synthèses recensées
La qualité méthodologique des synthèses incluses dans la revue a été appréciée à l’aide de l’outil AMSTAR, qui
permet d’apprécier la qualité méthodologique de revues systématiques [11]. Toutefois, AMSTAR ne fournit pas
de directives permettant de dégager un jugement d’ensemble quant à la qualité méthodologique de la
synthèse qui est appréciée: Celui-ci est laissé à la discrétion de l’évaluateur. Il est néanmoins possible d’établir
un score de qualité d’une valeur maximale de 11 en additionnant les réponses positives accordées aux 11
questions de l’outil après avoir attribué à chacune une valeur de 1, comme l’ont fait les auteurs de l’outil dans
le cadre d’un exercice de validation [12].
2.5
Approche de synthèse des résultats
Compte tenu du domaine assez vaste couvert par les questions de recherche, il a été convenu d’effectuer la
synthèse des synthèses de connaissances publiées au cours des dernières années sur les méthodes Lean et Six
Sigma. Les résultats dont ces synthèses font état présentent une hétérogénéité marquée. Bien que ce choix
n’ait été justifié que dans une seule des synthèses recensées, chacune emploie une approche de synthèse
narrative. Ce choix est pertinent compte tenu des différences importantes entre les caractéristiques des
milieux dans lesquels ces méthodes ont été implantées, des interventions elles-mêmes (composantes des
méthodes implantées et objectifs d’implantation) et des devis d’évaluation. Ainsi, dans la présente synthèse,
une approche narrative a également été privilégiée.
14
En accord avec l’approche proposée par Smith et al. pour effectuer une synthèse de synthèses de
connaissances, il a été convenu de présenter, en réponse aux questions de recherche, les conclusions
principales se dégageant des revues systématiques recensées et de faire état de la preuve sur laquelle ces
conclusions sont fondées [13].
3
RÉSULTATS
3.1
Sélection des études
Une première sélection des études a été effectuée par le premier auteur, en appliquant les critères d’inclusion
et d’exclusion décrits ci-haut. Cette sélection d’articles a été transmise au second auteur, qui a confirmé ces
choix. Aucun différend quant au choix des articles à inclure n’est survenu.
Cette sélection a permis de cibler 7 synthèses des connaissances pertinentes à l’implantation du Lean et du Six
Sigma dans le secteur de la santé. Cinq d’entre elles sont de portée générale et visent à déterminer dans quels
secteurs et à quelles fins ces méthodes ont été employées et quelle est la qualité de la preuve à l’effet que ces
méthodes améliorent les résultats cliniques, les processus de soins et la performance financière des
organisations de santé [5, 6, 14-16]. Deux synthèses portent sur des secteurs spécifiques, soit les services
d’urgence et de chirurgie [17, 18].
Il convient de noter qu’une autre synthèse a aussi été identifiée [19]. Plus ancienne et de portée plus large, elle
visait à caractériser le Six Sigma et à mieux définir ses domaines d’application, Toutefois, comme elle ne
portait pas spécifiquement sur l’application du Six Sigma dans le secteur de la santé ni sur les défis particuliers
liés à son implantation, et puisqu’elle ne prenait pas en considération l’effet de son implantation dans des
milieux de soins aigus, elle n’a pas été incluse dans la présente étude.
On trouvera à l’annexe 2 un diagramme décrivant le processus de sélection des études et, à l’annexe 3, une
liste des études incluses. Cette liste fait également état du résultat d’appréciation de la qualité à l’aide de la
grille AMSTAR. La liste des études exclues apparaît à l’annexe 4.
Enfin, un résumé détaillé des synthèses recensées apparait à l’annexe 5.
3.2
Qualité de la preuve documentaire
Dans la présente synthèse, un score de qualité a été attribué à chacune des 7 synthèses incluses tel que décrit
ci-haut. Le score de qualité des synthèses incluses varie entre 3/11 pour celle de Poksinska et 7/11 pour celle de
Vest et al. Un score de 5/11 à 7/11 a été attribué à 6 des 7 études, ce qui témoigne d’une qualité de preuve
faible à moyenne. Les scores globaux attribués à chacune des synthèses apparaissent à l’annexe 3.
Toutes les synthèses ont été appuyées par un devis comportant une question de recherche et des critères
d’inclusion et d’exclusion. Deux des synthèses, celles de Holden et Mazzocato et al. [14, 17], reposent sur des
cadres conceptuels plus formels. Celle de Holden repose sur un modèle décrivant les effets du Lean et du
contexte de son implantation sur l’organisation du travail (des changements dans les soins de santé ainsi que
dans les conditions et l’organisation du travail du personnel), tandis que celle de Mazzocato et al. est inspirée
de la méthodologie propre aux revues réalistes et propose d’identifier les interventions réalisées, leur
contexte, les mécanismes mis en place et les résultats qu’elles génèrent. Cette méthodologie propre à
l’analyse des interventions complexes stipule qu’une intervention, dans un contexte donné, déclenche un
mécanisme qui génère un résultat [14]. Une intervention Lean, présentée comme une intervention sociale
complexe, peut alors générer des résultats différents selon les contextes et les divers éléments qui le
composent, tels que l’individu, les rapports interpersonnels, l’environnement institutionnel et l’infrastructure
propre au contexte plus vaste [14].
15
Bien qu’elle ne propose pas de cadre conceptuel à proprement parler, la synthèse de Poksinska distingue les
interventions Lean implantées dans le secteur de la santé eu égard aux principes fondamentaux du Lean tels
qu’énoncés par Womack et Jones [2].
Dans deux des synthèses, la sélection des articles a été effectuée par un seul individu [15, 17], tandis qu’une
troisième ne donne pas de détails à cet égard [16]. Dans les 4 autres, la sélection a été effectuée par deux
individus [5, 6, 14, 18]. Toutes les synthèses proposent une recherche bibliographique détaillée à partir d’au
moins deux bases de données bibliographiques, avec recension des références, des études sélectionnées et,
dans certains cas, des publications ciblées. Certaines proposent des critères d’inclusion plus exclusifs
(analyses empiriques publiées dans des revues avec comités de lecture) [5, 6, 14, 18]. Celle de Poksinska ne se
limite pas aux études empiriques mais inclut aussi des études théoriques et des études de cas [15]. Enfin, celle
de Glasgow et al. se veut de portée plus large, visant à faire état de l’implantation du Lean et du Six Sigma
dans le secteur de la santé plutôt qu’à inclure des publications de grande qualité. Aucune de ces revues n’a
inclus la littérature grise au nombre des critères de recherche [16].
Une seule des synthèses a proposé une analyse à l’aide de critères formelle de la qualité méthodologique des
études incluses, soit celle de DelliFraine et al. [5]. Un score de qualité a été établi pour chacune des études
incluses, à l’aide de critères prédéfinis. Celle de Vest et al. propose une analyse critique détaillée des études
incluses [6]. Toutefois, cette analyse n’a pas été effectuée de façon systématique et à l’aide de critères
prédéfinis et explicites.
Toutes les synthèses recensées font état de biais importants dans la qualité méthodologique des études
incluses, et tiennent compte de l’analyse de ces biais dans l’analyse de la preuve. Les principaux biais observés
portent sur les types de devis employés (souvent des études avant après, peu d’études avec groupe contrôle),
le manque d’observations validées statistiquement, le manque d’études longitudinales ayant apprécié la
durabilité des interventions dans le temps, et la présence d’un possible biais de publication.
Bien qu’aucune des synthèses ne propose d’analyse statistique des biais de publication, toutes les synthèses à
l’exception de celle de Poksinska relèvent la présence d’un possible biais de publication dans le fait que les
résultats rapportés sont presque toujours positifs; peu d’études distinguent des résultats nuls ou négatifs liés à
l’implantation du Lean et du Six Sigma. De plus, la plupart des études présentent le résultat d’observations à
court terme et n’apprécient pas la durabilité des effets des interventions dans le temps, selon Glasgow et
Nicolay [16, 18].
3.3
Caractéristiques méthodologiques des synthèses incluses
Deux de ces synthèses sont présentées par les auteurs comme des revues systématiques [16, 18], une comme
une revue réaliste (realist review) [14] et deux comme des revues critiques (critical reviews) [6, 17], et deux
autres comme des recensions des écrits (literature reviews) [5, 15].
Les synthèses de Poksinska et Mazzocato et al. visent essentiellement à faire état de la façon dont le Lean a
été implanté jusqu’en 2010 dans le secteur de la santé, des outils employés et des résultats attribués à cette
méthode. Par ailleurs, celles de DelliFraine et al., Glasgow et al. et Vest et al. Proposent une analyse plus
critique de la qualité de la preuve concernant l’implantation du Lean et du Six Sigma dans le secteur de la
santé.
Deux des synthèses recensées portent sur des milieux ciblés, soit les services d’urgence et de chirurgie.
La synthèse de Holden a pour objectif d’effectuer une analyse critique de la littérature empirique concernant
l’implantation du Lean dans des services d’urgence. La synthèse ne permet pas de distinguer quels sont les
composantes du Lean qui ont été implantées parmi les études recensées. La présentation des résultats fait
état de deux types d’effets, les premiers portant sur les processus et les structures de travail (effets directs et
indirects) et la qualité des soins.
16
3.3.1
Nombre d’études recensées
Les synthèses incluses dans la présente étude portent sur 9 à 47 articles, celle de Vest et al. en comptant le
moins et celle de Glasgow et al. en incluant le plus.
Il convient de noter que les critères d’inclusion ne sont pas les mêmes d’une synthèse à l’autre et, qu’ainsi,
certaines des synthèses partagent un nombre limité de références. À titre d’exemple, les synthèses de
Mazzocato et al. et Poksinska, portent toutes deux sur le Lean et partagent 15 références (moins de la moitié
de celles qu’elles incluent).
3.4
Approches et méthodes de réaménagement de processus appréciées
Les synthèses de Poksinska, Mazzocato et al. et Holden ont recensé des études portant sur l’implantation du
Lean uniquement [14, 15, 17]. Celles de DelliFraine et al. et Glasgow et al. portent sur des interventions ayant
utilisé le Lean, le Six Sigma et le Lean-Six Sigma, et celle de Vest et al., sur des interventions faisant appel au
Six Sigma, au Lean et à la méthode Studer (Hardwiring Excellence) [5, 6, 16]. Enfin, celle de Nicolay et al. porte
sur le Lean, le Six Sigma et le Lean-Six Sigma, la gestion de la qualité totale, la méthode d’amélioration
continue (Continuous Quality Improvement), les cycles de Deming (plan-do-study-act et plan-do-check-act)
et le contrôle statistique des erreurs (statistical process control et statistical quality control) [18].
Dans la synthèse de DelliFraine et al., les résultats sont présentés comme se rapportant à des interventions Six
Sigma/Lean, sans distinguer l’approche précise utilisée (Six Sigma, Lean ou Six Sigma-Lean) [5]. Celle de Vest
et al. distingue les résultats selon l’approche utilisée [6]. Enfin, celle de Nicolay et al. regroupe les résultats,
tout en faisant état de l’approche utilisée [18].
3.5
Caractéristiques des milieux d’implantation du Lean et du Six Sigma
Chacune des synthèses à l’exception de celle de Poksinska décrit les milieux dans lesquels les interventions
ont été implantées [5, 6, 14, 16-18]. La plupart de ces milieux sont situés dans des hôpitaux de soins aigus,
dont plusieurs sont universitaires. Ce sont des services de médecine interne, de chirurgie et d’urgence, des
services diagnostiques (radiologie et laboratoires) et de pharmacie d’hôpital. Peu des milieux sont
ambulatoires. Quelques études portant sur des processus de nursing, dont certaines sont transversales, ont
également été incluses dans les synthèses recensées. Il convient de noter que ces synthèses n’ont inclus
aucune étude portant sur l’implantation en ce qui a trait aux services sociaux ou en psychiatrie. Certaines des
études portent sur l’implantation du Lean et du Six Sigma dans des milieux multiples.
La quasi-totalité des milieux sont situés dans des pays industrialisés, soit aux États-Unis et au Canada, dans
des pays d’Europe et en Australie.
3.6
Composantes du Lean et du Six Sigma implantées
Trois des synthèses proposent une analyse des composantes du Lean et du Six Sigma qui ont été implantées
et des objectifs d’implantation. Poksinska et Mazzocato et al. distinguent les outils implantés en les situant par
rapport aux composantes fondamentales du Lean, telles que décrites par Womack et Jones, notamment [2, 14,
15, 20] 1. Vest et al. proposent un dénombrement effectué à la suite d’une analyse de la littérature recensée [6].
Bien qu’elles ne partagent qu’un nombre relativement limité de références, les synthèses de Mazzocato et al.
et Poksinska arrivent relativement aux mêmes constats en ce qui a trait aux objectifs d’implantation du Lean
et aux composantes de cette méthode qui ont été implantées dans le secteur de la santé. Mazzocato et al.
distinguent quatre principaux mécanismes motivant l’utilisation du Lean dans le secteur de la santé, soit :
1
Le lecteur qui souhaiterait consulter un glossaire concernant les principaux termes et concepts du Lean est invité à se
procurer Womack, J.P.M.D.I.f.H.I., Going lean in health care. 2005, [Cambridge, Mass.]: Institute for Healthcare Improvement.
Offert par Internet à l’adresse suivante : http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/GoingLeaninHealthCare.aspx
17

Mieux comprendre les processus afin d’identifier et d’analyser les problèmes (définir un flux de valeur,
définir des processus, etc.).

Organiser des processus plus efficaces ou efficients (orientation de processus, définition de procédures
standardisées avec accent sur élimination du gaspillage, réaménagement du milieu de travail, flux de
production unique, etc.).

Améliorer la détection des erreurs, relayer l’information à ceux qui recherchent des solutions, et prévenir
les événements indésirables (management visuel, améliorer l’adhésion aux normes, etc.).

Gérer le changement et résoudre les problèmes par la méthode scientifique (approche d’équipe à la
résolution de problèmes, élaboration de systèmes de rapports, etc.) [14].
Selon Poksinska, la méthode Lean a été implantée dans le secteur de la santé avec pour objectif d’améliorer
des processus, en focalisant sur les 3 composantes suivantes : 1) Définir une valeur du point de vue de
l’usager ; 2) Définir des flux de valeur (value streams) ; 3) Éliminer les pertes dans le but d’assurer la continuité
des flux de production [15]. La seconde approche est celle qui a été la plus utilisée. Les deux derniers
éléments identifiés par Womack et Jones, soit produire à la demande de l’usager et tendre à la perfection, ont
été peu abordés par la littérature recensée par Poksinska [15]. Selon cet auteur, le manque d’information sur
ces 2 éléments, et notamment le dernier, peut indiquer que les organisations qui ont implanté le Lean n’ont
pas encore acquis la maturité visée par leur implantation [15]. Le dernier volet, qui invite à tendre à la
perfection, implique le développement d’une culture d’amélioration continue de la qualité visant à amener le
personnel à focaliser sur l’objectif d’éliminer le gaspillage et à l’encourager à développer des initiatives pour
améliorer son travail [15]. Spear [2005, cité par 15] estime que le Lean consiste à transformer les employés en
chercheurs de solutions aux problèmes en les invitant à cesser de contourner les problèmes pour les régler
immédiatement. Poksinska estime que le réel défi de l’application du Lean est d’aller au-delà de la simple
application des outils Lean et de développer une culture d’amélioration continue [15].
Les observations de Poksinska concernant les composantes de la méthode Lean les plus implantées
corroborent celles de Mazzocato et al. et Vest et al. En effet, il se dégage de ces études que les composantes
du Lean les plus fréquemment implantées sont la cartographie des flux de valeur (value stream mapping) [6,
14], la définition et l’orientation de processus [6, 14], la standardisation de la terminologie et de la pratique [6,
14], le réaménagement d’espaces de travail [14], le management visuel (utilisation de tableaux, bracelets de
couleur pour identifier des patients avec conditions particulières, etc.) [14], les interventions de nature à
encourager l’adhésion à des procédures standard [14], les approches d’équipe pour la résolution de
problèmes [14] et l’implantation de procédures de suivi [6].
3.7
Synthèse des données
Tel qu’évoqué ci-haut, la qualité de la preuve documentaire incluse dans cette synthèse est relativement
faible. Par ailleurs, elle fait état des effets observés à ce jour eu égard à l’implantation du Lean et du Six Sigma
dans le secteur de la santé.
On distingue à l’analyse de la littérature 5 types de résultats associés à l’implantation du Lean et du Six Sigma
dans le secteur de la santé, soit : 1) Effets sur les résultats cliniques ; 2) Effets sur les processus de soins ;
3) Effets sur la qualité des soins ; 4) Enjeux économiques.
La figure 1 offre un aperçu des principaux secteurs dans lesquels le Lean et le Six Sigma ont été implantés et
des principaux types d’effets appréciés. Elle indique le nombre d’études recensées par type de milieu et
d’effets appréciés dans 6 des 7 synthèses incluses dans le présent rapport. La synthèse de Poksinska, qui ne
distingue pas les caractéristiques des milieux d’implantation, n’a pas été prise en considération.
Secteurs : Trois principaux types de secteurs sont appréciés dans la littérature, soit des milieux de soins
spécialisés, de soins généraux et des services de laboratoire. La catégorie soins spécialisés regroupe les
études portant sur les implantations effectuées en soins chirurgicaux, en services d’urgence et en soins
intensifs. La catégorie soins généraux inclut des études portant sur des projets d’implantation dans des
milieux multiples et en nursing (service transversal), des études effectuées en soins ambulatoires et certaines
18
études sur lesquelles les articles de synthèse ne fournissent pas suffisamment d’information ayant trait aux
caractéristiques des milieux d’implantation. Il convient de noter que les études d’implantation visant des
services multiples tendent à porter sur des services partageant les mêmes ressources et le même type de
personnel (médical et infirmier) et utilisant des équipements peu spécialisés, dans un contexte non urgent.
Quant à la catégorie laboratoires, elle regroupe les services d’imagerie, de laboratoires diagnostiques et de
pharmacie.
Effets appréciés : La figure permet de distinguer la répartition des principaux effets associés à l’implantation
du Lean et du Six Sigma, tels qu’indiqués ci-haut.
Il n’y a pas eu de validation avec consultation des études primaires incluses dans chacune des synthèses ; cela
dépassait les objectifs de ce rapport d’évaluation, qui consiste à faire état des observations et conclusions
principales se dégageant des synthèses. Par ailleurs, cette figure donne une indication de la distribution des
secteurs visés et les résultats appréciés.
Figure 1 – Principaux secteurs d’implantation du Lean et du Six Sigma et effets appréciés
19
On constate, en observant la figure, qu’un nombre légèrement plus élevé d’études incluses dans les articles de
synthèse a apprécié l’implantation du Lean et du Six Sigma dans les services spécialisés décrits ci-haut. Il y a
presque autant d’études portant sur l’implantation dans des services de soins généraux et dans des services
de laboratoire.
En outre, la figure indique que la majorité des études a apprécié les effets des méthodes sur les processus et la
qualité des soins. Peu d’études ont apprécié les effets sur les résultats de santé et les enjeux de nature
économique entourant l’implantation du Lean et du Six Sigma. Une proportion relativement importante des
études a apprécié les effets des méthodes sur les processus de soins en milieux de soins spécialisés.
Les principaux types d’effets appréciés seront décrits dans les sections qui suivent. Bien que certaines des
synthèses incluses décrivent les résultats d’implantation d’autres méthodes et approches de réaménagement
de processus que le Lean et le Six Sigma, l’accent sera placé sur l’analyse de ceux qui sont associés au Lean et
au Six Sigma, les résultats associés aux autres méthodes étant trop peu nombreux pour en tirer des
conclusions générales. Par ailleurs, à titre indicatif, l’effet de quelques autres méthodes et approches sur les
résultats cliniques sera décrit.
3.7.1
Effets sur les résultats cliniques
Cinq des synthèses recensées font état de l’effet des approches de réaménagement de processus sur les
résultats cliniques, soit celles de DelliFraine et al., Vest et al. et de Nicolay et al., et de façon plus sommaire
celles de Glasgow et al. et Mazzocato et al. L’étude de Shukla et al. (2008) réalisée à l’aide du Six Sigma est
recensée à la fois par DelliFraine et al. et Nicolay et al. [5, 18]. DelliFraine et al. estiment qu’il s’agit de la seule
étude ayant correctement rapporté ses résultats, parmi les 3 faisant état de l’effet du Lean et du Six Sigma sur
les résultats cliniques [5]. Elle fait état d’une amélioration statistiquement significative du taux de préservation
du sphincter anal chez des patients atteints de cancer rectal, d’un score Sigma de 1,58 à 2,10 (P < 0,001) [21].
Les 2 autres études recensées par DelliFraine rapportent une diminution des plaies de pression et une
amélioration dans l’administration de la médication des patients suivis en cardiologie [5].
Les résultats se rapportant à l’implantation d’une méthode de réaménagement de processus qui ont été jugés
les plus significatifs font état de l’implantation du Lean, du Six Sigma, de la qualité totale et de la méthode
d’amélioration continue de la qualité. Ces résultats sont colligés dans le tableau 1.
Il convient de noter que les résultats se rapportant à des méthodes autres que le Lean et le Six Sigma
sont présentés à titre indicatif. Ces résultats ne sont pas assez nombreux pour en tirer des indications de
portée plus générale.
20
Tableau 1 : Les effets de l’implantation du Six Sigma et de la qualité totale sur les résultats de santé
ÉTUDE
RECENSÉE
DANS
MÉTHODE
MILIEU
DURÉE
DU
SUIVI
OBJECTIFS
D’INTERVENTION
N
PRINCIPALES
INTERVENTIONS
RÉSULTATS
Skukla
2008
Dellifraine,
Nicolay
Six Sigma
Inde, service
de chirurgie
4 ans
Amélioration du taux
de préservation du
sphincter anal
559 patients
Diagramme de cause et effet,
adoption d’une technique avec
agrafes doubles (double-staple
technique), cycle d'amélioration axée sur les données
Score Sigma amélioré de 1,58 à
2,10 (P < 0,001)
Parker et al.
2006
Vest
Six Sigma
États-Unis, 4
unités de soins
intensifs dans
3 hôpitaux
6 mois
Examen des pratiques
et amélioration de
l’adhésion aux normes
d’hygiène des mains
Plus de 4000
observations
Modélisation des processus en
cause, modes de défaillance et
analyse des effets,
réaménagement des processus
visés
Augmentation de la quantité
utilisée d’antiseptique à main à
base d’alcool de 97, 94 et 70 %
dans les 3 hôpitaux visés
Effet maintenu pendant 9 mois
Pas de changement des
pratiques auto-rapportées par le
personnel (p = 0,207)
Stanford et
al. 2009
Nicolay et
al. 2012
Gestion de la
qualité totale
États-Unis
Service de
chirurgie
4 ans
Améliorer les
processus de soins
liés aux pontages
aorto-coronariens
685 avant
Création d’une liste de
contrôle, calcul de la mortalité
opératoire prévue
(EuroSCORE), rencontres
mensuelles de morbidité,
rapport journalier de progrès
Diminution du taux de mortalité
à 30 jours de 3,5 à 1,25 %
(P < 0,05)
400 après
Frankel et
al. 2005
Nicolay et
al. 2012
Six Sigma
États-Unis
2 ans
Réduire les infections
sanguines par
cathéter
Collecte
continue de
données
Modélisation des causes et des
effets, standardisation des
processus, vidéo de formation,
guide de pratique clinique
Réduction de 85% des infections
(P < 0,001)
Muder et al.
2008
Nicolay et
al. 2012
Lean
États-Unis
4 ans
Réduire les infections
par le staphylocoque
doré résistant à la
methicilline
68 315 jourspatients
Identifier les patients
colonisés, surveillance des
cultures sur écouvillon,
isolement des fournitures et
réaménagement des chambres
d’isolement, désinfectant à
main à base d’alcool, système
de production Toyota
Réduction de 68% du taux
d’infection (P < 0,001)
Meissner et
al. 2006
Nicolay et
al. 2012
Amélioration
continue de la
qualité
Allemagne
4 ans
Réduire la douleur
postopératoire
6756 patients
Appréciation des processus et
de l’amélioration continue de
la qualité, analyse comparative
régulière et rétroaction
Diminution de l’indice de
douleur postopératoire en
ambulation (i.e. passant de 3,9 à
3,7) (P = 0,022) sans effet sur la
douleur maximale ou au repos
21
Une autre étude citée par Nicolay et al. a observé une diminution du taux de mortalité à 30 jours chez les patients
de 3,5 % à 1,25 % associé aux pontages aorto-coronariens, après une intervention d’une durée de 4 ans effectuée
avec la gestion de la qualité totale (P < 0,05) [18]. Deux études citées par Mazzocato et al. font aussi état d’une
réduction de la mortalité à la suite d’interventions Lean [18].
Les études faisant état de l’effet des interventions sur les résultats de santé citées par ces 5 synthèses font toutes
état de résultats positifs.
Une étude recensée par Vest et al. rapporte un effet positif d’une intervention Six Sigma sur l’adhésion des
professionnels de la santé aux normes d’hygiène des mains [6]. Bien que cette amélioration constitue en soi un
résultat intermédiaire, il est reconnu depuis plus de 150 ans qu’une hygiène des mains adéquate contribue à réduire
la propagation des agents infectieux, et ainsi contribuer à l’amélioration des résultats de santé [22].
Trois études citées par Nicolay et al. rapportent un contrôle des infections accru à la suite de réaménagements de
processus effectués à l’aide du Six Sigma, du Lean et du contrôle statistique des processus [18]. Cette synthèse a
aussi recensé 2 études ayant observé une réduction de la douleur à la suite de réaménagements de processus
cliniques effectués à l’aide de la méthode d’amélioration continue de la qualité, dont les résultats ont été validés
statistiquement. Celle-ci fait état d’une diminution de l’indice de douleur postopératoire en ambulation (passant de
3,9 à 3,7) (P = 0,022) sans effet sur la douleur maximale ou au repos [18].
De plus, l’efficience accrue des processus suivants est également susceptible d’avoir une influence sur les résultats
de santé, bien qu’il n’ait pas été documenté : usage correct de médicaments, réduction du nombre de patients
recevant des antibiotiques par intraveineuse, notamment [5]. Toutefois, la preuve associée à ces résultats est
faible. Une seule des études dont font état DelliFraine et al. est empirique et de faible qualité [5].
Les deux principaux types de résultats analysés par les 7 synthèses recensées décrivent l’effet du réaménagement
des processus sur les processus eux-mêmes et sur la qualité des soins. Les principales tendances se dégageant des
synthèses à cet égard seront énoncées dans les deux sections qui suivent.
3.7.2
Effets sur les processus de soins
Six des synthèses recensées ont apprécié l’effet du réaménagement de processus cliniques et administratifs à
l’aide du Six Sigma, du Lean et d’autres méthodes sur les processus eux-mêmes.
La plupart des résultats décrits dans les synthèses recensées sont positifs. Comme l’ont souligné certains auteurs,
cela peut suggérer qu’il existe un biais de publication et que certains résultats négatifs pourraient ne pas avoir été
communiqués.
Dans cette section, les principaux effets exposés dans les synthèses seront décrits. Les résultats positifs, puis les
résultats nuls ou négatifs, seront présentés. À l’exception de quelques résultats associés spécifiquement au
Lean ou au Six Sigma, les résultats mentionnés se rapportent à la fois au Lean et au Six Sigma.
Il convient de noter que la qualité méthodologique relativement faible des études incluses dans les synthèses, le
faible nombre d’études comparatives avec groupe contrôle et d’observations validées statistiquement invite à une
certaine prudence dans l’analyse de ces résultats.
Résultats positifs
Débit

Diminution du volume de patients admis à l’urgence [5].

Augmentation du débit des services d’urgence et des salles d’opération [5].

Augmentation du nombre de patients pouvant être traités [15].
22
Appréciation générale de l’efficience et de la performance

Amélioration de l’efficience de l’offre de soins [5].

Amélioration de la productivité [14].

Amélioration de l’indice de performance d’un laboratoire [6 - Lean].
Temps d’attente

Réduction du temps d’attente des patients [5, 15].

Temps d’attente dans un service d’obstétrique-gynécologie pour une consultation initiale [5].

Augmentation de la conformité aux normes nationales concernant l’attente [17].

Diminution du temps d’attente avant d’avoir été vu à l’urgence [17].

Diminution du nombre d’appels requis pour obtenir RV [6 - Six Sigma].

Diminution du nombre de patients quittant l’urgence sans avoir été vus [17].
Durée des processus

Diminution de la durée du processus de soins pour les patients [15].

Réduction de la durée de séjour des patients chirurgicaux (Lean Six Sigma) [18].

Diminution de la durée de séjour à l’urgence [17].

Réduction du délai d’exécution entre les cas chirurgicaux [5].

Réduction de délais (de la collecte à l’émission de résultats de tests de laboratoire) [6 - Lean].
Délais

Diminution de différents délais [6 - Six Sigma].

Réduction de délais en soins chirurgicaux : Nicolay et al. font état d’études décrivant des réaménagements de
processus réalisés à l’aide de la méthode d’amélioration continue de la qualité rapportant des réductions de
certains délais (délai pour débuter la chirurgie, temps d’attente pour chirurgie traumatique d’urgence, temps
non-opératoire en salle d’opération). Une étude décrivant une intervention réalisée à l’aide du Six Sigma a
rapporté une réduction du délai de début de chirurgie [18].

Réduction de délais d’exécution des procédures en laboratoire [6 - Lean].

Diminution du délai de configuration de la télémétrie [6 - Lean].
Signalement et résolution des erreurs

Réduction du signalement et du délai de résolution des erreurs [14].

Augmentation du nombre d’alertes transmises par les patients [6 - Lean].
Ressources humaines et équipements

Réduction des heures supplémentaires et du temps de déplacement du personnel [14, 15].

Augmentation du nombre d’employés et d’équipements retirés à la suite d’alertes patient [6 - Lean].

Réduction de la distance marchée par le personnel [6 - Lean, 14].

Diminution du temps consacré par les infirmières à des activités à moindre valeur ajoutée [6 - Lean].
23

Diminution des heures consacrées à un patient par une infirmière [6 - Lean].

Renforcement des équipes de travail, grâce à une augmentation de leur pouvoir d’agir, à la promotion du travail
d’équipe et à la tournée des leaders dans les espaces de travail d’équipe [D'Angelo et al, 2007, cité par 14].
Résultats nuls ou négatifs
La plupart des résultats décrits par les synthèses recensées sont positifs. Néanmoins, certaines études font état de
résultats nuls ou négatifs. Ces résultats sont les suivants :

Pas de variation du temps d’attente pour voir un médecin à l’urgence [17].

Pas de variation du nombre de patients quittant l’urgence avant d’avoir été vus [17].

Diminution de l’adhésion aux normes nationales concernant le temps d’attente pour voir un patient à priorité
élevée (higher acuity patient) [17].
3.7.3
Effets sur la qualité des soins
Appréciation des effets observés
Le principal objectif de la synthèse de Glasgow et al. était de déterminer dans quelle mesure le Lean et le Six
Sigma peuvent contribuer à améliorer la qualité des soins aigus. L’appréciation des résultats décrits dans les
études recensées par ces auteurs indique que différents établissements ont bénéficié de projets Lean, Six Sigma ou
Lean-Six Sigma. Par ailleurs, les auteurs jugeant faible la qualité de la preuve, ils affirment qu’il n’est pas possible
d’attester avec certitude que ces approches permettent d’améliorer la qualité [16]. La durabilité des effets
observés apparaît comme une mesure importante de la capacité de ces méthodes de soutenir un milieu dans
lequel le suivi et l’amélioration continue sont acceptés. À cet égard, Glasgow et al. soutiennent qu’il peut s’avérer
difficile de définir ce qui peut être durable dans le contexte d’une démarche d’amélioration de la qualité [16].
Glasgow et al. définissent ce qui est durable comme la capacité de soutenir ou de maintenir un niveau désiré de
qualité [16]. Ils conviennent toutefois que cette approche peut ne pas convenir à l’approche Lean, qui consiste
moins à soutenir ou maintenir un contrôle sur un processus qu’à créer une culture d’amélioration continue.
Selon Glasgow et al., la mesure dans laquelle une approche d’amélioration de la qualité est durable dépend de sa
capacité à créer un environnement où le suivi et l’amélioration continue sont acceptés [16]. Par ailleurs, les études
que ces auteurs ont recensées comportent peu d’observations longitudinales et ne sont pas approfondies. Il
s’avère ainsi difficile d’apprécier des effets à long terme à partir de la littérature présentement disponible.
Les autres synthèses recensées présentaient une analyse plus systématique de l’effet du Lean et du Six Sigma eu
égard à la qualité des soins et dressaient une liste de résultats ciblés. Comme dans la section précédente, à
l’exception de quelques résultats associés spécifiquement au Lean ou au Six Sigma, les résultats se rapportent aux
deux méthodes.
Résultats positifs
Réduction des erreurs

Réduction des erreurs de médication [5].

Réduction des erreurs [14].

Diminution des erreurs de tests [6 - Six Sigma].

Réduction du nombre d’erreurs et d’incidents [15].
24
Réduction des événements indésirables

Diminution des événements indésirables en milieu clinique [6 - Six Sigma].

Réduction du nombre d’avis d’effets indésirables transmis à la grandeur de l’hôpital [17].

Diminution des accidents (chutes de patients) [6 - Six Sigma].
Qualité accrue des tests

Qualité accrue d’un test diagnostic, diminution du taux d’erreurs et de résultats non interprétables [6 - Lean].

Diminution du taux de résultats non interprétables et diminution du nombre de résultats repris dans le test
consistant en l’aspiration de la glande thyroïde par aiguille fine. Par ailleurs, l’intervention n’a pas eu d’effet
significatif sur la sensibilité et la spécificité du test et n’a pas changé le taux de résultats atypiques [6 - Lean].
Amélioration des pratiques de soins

Amélioration des pratiques de soins [5].

Augmentation dans l’usage d’antibiotiques : Une étude recensée par Nicolay et al. rapporte une augmentation
de 38 à 86% de la proportion de patients non-cardiaques recevant des antibiotiques 1 heure avant l’opération
avec un suivi de 8 mois (P < 0,001) [18 - Six Sigma].
Réduction des réadmissions

Réduction de la proportion des patients réadmis à l’urgence après leur congé [17].
Résultat nul

Pas de changement dans la perception de sécurité des soins ou dans le taux de mortalité [17].
Appréciation des effets perçus (satisfaction des patients et du personnel
Satisfaction des patients à l’égard des processus, de la sécurité et de la qualité des soins
L’effet des interventions sur la satisfaction des patients a été apprécié dans 5 synthèses. Dans certaines d’entre
elles, la mesure de la satisfaction des patients à l’égard des processus ou de la qualité des soins a été associée à un
indicateur de la qualité des processus [5], de la qualité des soins [17], ou encore de la performance des systèmes
de soins [15]. Dans d’autres, elle est présentée de façon distincte [14, 16].
Quatre des synthèses font état d’un effet positif des interventions sur le niveau de satisfaction des patients [5, 14,
15, 17]. Glasgow et al. notent que, dans une étude portant sur la satisfaction des patients à l’égard de la gestion de
la douleur et dans laquelle l’intervention initiale reposait sur la formation du personnel, l’éducation thérapeutique
des patients et la rétroaction offerte au personnel ont permis d’améliorer la satisfaction des patients [16]. Par
contre, les données de suivi indiquent une tendance au déclin dans l’adhésion aux changements adoptés
initialement [16].
Satisfaction du personnel à l’égard des processus ou de la qualité des soins
Effet de l’implantation des interventions sur le personnel : Cinq des études recensées par Poksinska font état
d’un effet positif des interventions Lean appréciées sur la satisfaction du personnel [15]. Mazzocato et al.
rapportent également quelques études abondant dans le même sens, dans lesquelles les interventions ont favorisé
un accroissement de l’engagement et de la volonté à collaborer [14]. Vest et al. rapportent quant à eux un
accroissement de la satisfaction du personnel à l’égard du délai d’exécution des chirurgies et des pratiques
d’hygiène des mains, à la suite d’interventions Six Sigma [6].
25
Effet des interventions sur l’environnement de travail : Mazzocato et al. font état d’environnements de travail
plus calmes et ciblés [14].
Mazzocato et al. notent que les mesures de satisfaction sont rapportées de façon anecdotique et non systématique
[14].
3.7.4
Enjeux économiques
Mazzocato et al. font état d’économies de temps et d’une rationalisation dans l’utilisation des soins, ainsi que de
réductions de coûts et de résultats positifs en ce qui a trait à l’économie de certaines ressources [14]. Poksinska
abonde dans le même sens, sa synthèse recensant 2 études rapportant une réduction des heures supplémentaires
et 3 études ayant noté une réduction du temps de déplacement des patients et du personnel [15]. Mazzocato et al.
estiment que les données faisant état d’une économie en temps ne font pas état de la façon dont le temps est
redistribué ni de la manière dont cette économie a réduit l’utilisation de certaines ressources [14].
Deux des études recensées par Poksinska font état de réduction des coûts d’inventaire [15].
En outre, deux études recensées par Nicolay et al. font état de réduction de coûts liés à la prestation de soins
chirurgicaux (réduction des coûts de remplacement de la médication dans la salle d’opération, réduction de près
de moitié des coûts à un an d’une endartériectomie carotidienne, sans changement sur la morbidité) [18].
Enfin la synthèse de Vest et al. suggère qu’une intervention Six Sigma peu contribuer à faire augmenter les revenus
hospitaliers [6].
3.8
Les facteurs de succès et les barrières à l’implantation du Lean et du Six
Sigma dans le secteur de la santé
Trois des synthèses de portée générale et une des synthèses portant sur des milieux spécifiques (urgence) font
état des facteurs de succès et des barrières liés à l’implantation du Lean et du Six Sigma [14-17].
3.8.1
Facteurs de succès
Les facteurs de succès liés à l’implantation du Lean et du Six Sigma relevés dans les synthèses recensées sont
décrits ci-après.
Évaluation d’implantation

Évaluer l’implantation en se fondant sur la théorie réaliste 2 pour en apprécier le contexte. Une telle évaluation
serait de nature à contribuer à améliorer de façon continue l’implantation [14, 16, 23].
Modèle d’implantation

Employer une approche globale ancrée dans un contexte organisationnel plus vaste que celui d’un projet plus
ciblé (i.e. approche visant la culture de l’organisation dans son ensemble plutôt qu’un projet se déroulant à
l’échelle d’un département), afin de favoriser une implantation plus durable des changements [14].

Implanter le Lean avec une approche : facile à utiliser, n’exigeant pas un investissement en temps important,
incluant des équipes de projet multidisciplinaires, un processus ouvert et itératif, une communication avec le
personnel, un suivi et une rétroaction sur les suggestions de changement proposées par le personnel ainsi qu’un
2
La théorie réaliste peut être employée pour structurer l’appréciation d’interventions complexes.
26
budget pour la collecte des données requises et mettant l’accent sur le processus de flux plutôt que sur
l’efficience ou le diagnostic [17].
Gestion du changement

Avant l’implantation : reconnaître le besoin de changement et les conditions de départ peu favorables exigeant
des transformations plus profondes [17].

Initiatives de changement : favoriser plusieurs petites améliorations plutôt qu’un grand changement, adapter les
principes du Lean aux conditions du milieu local [17].

Implanter un modèle de changement soutenant l’implantation des approches [16].
Environnement favorisant l’apprentissage

Créer un environnement favorisant l’apprentissage reposant sur des pratiques solides d’identification et de
résolution des problèmes et pérenniser leur solution [14].

Implanter des méthodes pour relayer efficacement l’information aux chercheurs de solutions et créer des
structures stables pour l’amélioration continue des processus [14].
Participation des gestionnaires

Miser sur un leadership clinique fort, un ferme appui à l’implantation du Lean, une implantation des solutions par
le personnel de la première ligne et une acceptation du changement de paradigme par les gestionnaires [15, 17].

Engager les gestionnaires dans un processus de résolution de problèmes continu [14].
Engagement et participation du personnel

Compter sur la participation du personnel de la première ligne dans l’élaboration et l’implantation des solutions,
l’engagement et l’augmentation du pouvoir d’agir, la responsabilisation à l’égard du processus de changement,
l’ouverture au changement et la motivation à améliorer son travail [15, 17].

Développer les personnes avant l’organisation [15].

Convaincre le personnel que le Lean peut convenir à un milieu de soins [15].

Rendre acceptables, aux yeux du personnel, les solutions préconisées [16].

À la suite du changement : compter sur du personnel ayant les aptitudes pour effectuer de nouveaux
changements de processus, standardiser et soutenir les meilleures pratiques, « tenir aux gains », rappeler que le
succès initial motive à poursuivre [17].
3.8.2
Barrières à l’implantation
Les barrières à l’implantation relevées dans les synthèses recensées s’énoncent comme suit :

La résistance du personnel à l’implantation de ces approches qui pourraient être perçues comme la « saveur du
mois » [16] ;

La difficulté d’identifier des leaders du secteur de la santé pouvant jouer un rôle dans l’implantation des
approches au stade initial [16] ;

La formation du personnel concernant ces approches [16] ;

Le manque de ressources compétentes dans l’implantation du Lean dans le secteur de la santé [15] ;

Le manque d’accent porté sur le « client » [15] ;

L’organisation hiérarchique des soins de santé [15] ;
27

La collaboration difficile entre différents départements [15].
4
DISCUSSION
Il ressort des synthèses recensées que la qualité de la preuve soutenant l’implantation du Lean et du Six Sigma en
milieu clinique est faible. D’une part, peu d’études sur l’implantation et les effets du Lean et du Six Sigma en milieu
de soins aigus reposent sur des devis de recherche robustes susceptibles d’en limiter les biais et, d’autre part, peu
d’études avec groupe contrôle ont été publiées sur ces problématiques. En outre, l’appréciation du contexte
d’implantation de ces méthodes et la meilleure compréhension des facteurs de succès et des barrières liés à leur
implantation exigerait un effort supplémentaire de recherche.
La présente synthèse fournit un certain nombre d’indications aux gestionnaires qui souhaiteraient implanter ces
méthodes dans leurs milieux. Par ailleurs, ces indications reposent en partie sur des observations qui comportent
un caractère spéculatif, en ce sens qu’elles n’ont pas fait l’objet d’une validation empirique menée à l’aide de
méthodes statistiques reconnues. Six des synthèses recensées concluent d’ailleurs que la preuve recueillie ne
permet pas d’effectuer de recommandations fermes quant aux contextes favorisant une implantation optimale de
ces méthodes, au choix des composantes pertinentes à implanter et au moment à privilégier pour l’implantation [5,
6, 15-18].
Enfin, la littérature scientifique compte très peu d’études comparatives avec groupe contrôle. Ce type d’étude
compare, en tenant compte d’un certain nombre d’indicateurs, les effets liés à l’implantation du Lean ou du Six
Sigma dans un milieu précis aux résultats observés dans un milieu similaire où de telles interventions n’ont pas eu
lieu.
4.1
Efficacité relative du Lean et du Six Sigma en comparaison d’autres méthodes
de réaménagement de processus
Certaines des synthèses recensées font état des résultats liés à l’implantation de différentes méthodes de
réaménagement de processus dans des milieux cliniques partageant des caractéristiques communes (hôpitaux de
soins aigus souvent universitaires, disciplines connexes). Toutefois, aucune des études recensées n’a comparé les
effets observés du Lean et du Six Sigma d’une part, et les effets observés lorsque ces deux méthodes sont
combinées à d’autres méthodes de réaménagement des processus, d’autre part.
Par ailleurs, deux études récentes (celles de Gowen et al. et de Robbins et al.) comparent l’efficacité perçue du
Lean et du Six Sigma à celle d’autres méthodes [7, 8]. Elles n’ont pas été incluses dans la présente synthèse, parce
qu’elles ne constituent pas des synthèses des connaissances pertinentes aux questions de recherche initiales.
Toutefois, comme elles permettent d’en nuancer les observations, elles sont présentées de façon distincte ci-après.
L’étude de Gowen et al. a comparé l’efficacité théorique du Lean, du Six Sigma et la méthode d’amélioration
continue de la qualité à l’aide d’un modèle de régression statistique. Celle de Robbins et al. a apprécié, à l’aide de
méthodes qualitatives, les relations entre un modèle fondé sur des pratiques de gestion des ressources humaines
performantes et 3 approches d’amélioration des processus, soit le Lean/Six Sigma, l’approche Studer et l’approche
Baldrige. Ces deux études s’appuient sur des données d’entrevues réalisées auprès d’informateurs clés. Ainsi, elles
se fondent sur une appréciation des caractéristiques et des effets perçus de ces approches, plutôt que sur celle
d’effets observés.
L’étude de Robbins et al. démontre qu’il existe plusieurs chevauchements entre le Lean/Six Sigma, les méthodes
Studer et Baldrige et des pratiques de gestion des ressources humaines performantes fondées notamment sur la
communication d’une mission et d’une vision, le partage de l’information, la participation du personnel à la prise de
décision, l’attribution de primes à la performance et la formation intensive [8]. De plus, elle tend à indiquer que
chacune des méthodes tendra à mieux performer dans un milieu ou un autre, selon les caractéristiques du milieu.
Ainsi, dans une organisation dont la structure est plutôt hiérarchique, l’approche Studer, qui met l’accent sur les
leaders et les comportements des gestionnaires, sera susceptible de mieux performer [8]. Toutefois, une
28
organisation mettant l’accent sur l’autonomisation (empowerment) du personnel de première ligne ou sur
l’amélioration des processus opérationnels pourra bénéficier davantage du Lean/Six Sigma [8].
Dans leur étude, Gowen et al. notent un chevauchement entre le Lean, le Six Sigma et la méthode d’amélioration
continue de la qualité mais présentent ces méthodes comme des construits distincts [7]. Leur analyse les amène à
conclure que, selon les objectifs de la démarche d’amélioration des processus effectuée, une méthode sera
susceptible de mieux performer qu’une autre. Ils invitent les administrateurs d’hôpitaux qui souhaitent améliorer la
sûreté des patients à employer le Lean en complément de la méthode d’amélioration continue de la qualité. Selon
leur analyse, cette dernière pourrait favoriser une qualité des soins accrue en mettant l’accent sur les résultats à
long terme. Leur étude suggère que le Lean peut contribuer à une amélioration de la sécurité des patients, bien
qu’elle soit l’approche la moins utilisée afin d’améliorer des processus par les hôpitaux ciblés dans le cadre de
l’étude [7].
Gowen et al. invitent les gestionnaires d’hôpitaux qui cherchent à améliorer l’efficacité organisationnelle à opter
pour la méthode d’amélioration continue et le Six Sigma, qui paraissent efficaces dans le dépistage des sources
d’erreurs; à cet égard, le Lean ne semble pas offrir la possibilité d’améliorations significatives en comparaison des
deux précédentes [7]. Enfin, pour augmenter la compétitivité d’un hôpital, le Six Sigma parait être un outil plus
efficace que la méthode d’amélioration continue et le Lean, parce qu’il contribue à diminuer les sources d’erreurs
[7]. L’emploi relativement peu répandu du Lean à ce jour peut expliquer qu’il ne contribue pas davantage à la
compétitivité [7].
4.2
Domaines d’implantation du Lean et du Six Sigma
Ainsi, en l’absence d’études empiriques effectuées à l’aide de devis de recherche robustes, il n’est pas possible
d’effectuer de recommandations solides quant à l’efficacité relative ou au degré potentiel de performance d’une
méthode ou d’une autre dans un contexte donné. La prise de décision entourant l’organisation des processus de
gestion clinique en vue de l’amélioration de la qualité des soins gagnerait à s’appuyer sur des études réalisées avec
une méthodologie rigoureuse comparant des méthodes à l’aide d’indicateurs d’efficacité et de performance.
Toutefois, en dépit de la faiblesse de la preuve, les auteurs de chacune de ces synthèses invitent les gestionnaires à
utiliser les outils Lean et Six Sigma pour améliorer leurs pratiques de gestion et la qualité des soins.
Les synthèses recensées indiquent que le Lean et le Six Sigma ont été implantés dans le secteur de la santé,
souvent pour des projets ciblés se déroulant à l’intérieur de services spécifiques. Les cas les plus souvent recensés
font état d’implantations au sein des services de chirurgie, de radiologie, des soins intensifs, de laboratoire, de
pharmacie d’hôpital ou touchant des processus de soins infirmiers. Aucun cas faisant état d’une implantation en
psychiatrie ou au sein de services sociaux n’a été recensé. Il est possible que ces méthodes, qui sont souvent
implantées dans le secteur de la santé pour améliorer des processus, conviennent moins aux caractéristiques de la
pratique dans ces milieux. Par ailleurs, quelques centres hospitaliers, dont plusieurs sont américains, ont implanté la
méthode Lean à l’échelle de l’ensemble de leurs services. Un effort de recherche accru aiderait à mieux
comprendre dans quelle mesure l’implantation d’une culture Lean dans un contexte organisationnel plus vaste,
comme dans le cas de l’hôpital Virginia Mason de Seattle et du Pittsburgh Regional Healthcare Initiative, serait
susceptible de favoriser la rétention des solutions adoptées au terme du réaménagement des processus.
En outre, on constate à l’analyse de la littérature que le Lean et le Six Sigma ont également été implantés pour
améliorer la qualité des soins, la satisfaction des patients, de leurs proches et du personnel à l’égard de soins et
l’efficience économique des processus.
On constate que le Six Sigma est employé comme outil de contrôle des erreurs, mais tend également à être
implanté comme outil plus général afin d’optimiser des processus de gestion. Les résultats d’implantation décrits
par Vest el al et Nicolay et al. font notamment état de l’effet des interventions sur le délai d’exécution des
chirurgies, de l’accès à un rendez-vous en clinique, de l’adhésion aux règles d’hygiène des mains, de l’usage
prophylactique d’antibiotiques en chirurgie et de la planification des examens en radiologie [6, 18].
29
4.3
Nécessité de poursuivre l’évaluation des interventions effectuées à l’aide du
Lean et du Six Sigma
Les conclusions tirées des synthèses recensées font ressortir la nécessité d’apprécier l’implantation et les effets des
interventions à l’aide de devis d’évaluation reposant sur des méthodes rigoureuses, afin de contribuer au
développement des connaissances concernant l’implantation du Lean dans le secteur de la santé. À cet égard,
Nicolay et al. indiquent que des études basées sur une méthodologie rigoureuse comportant un faible risque de
biais sont requises; de telles études pourraient mettre de l’avant des essais randomisés ou des séries
chronologiques prenant en considération les principaux résultats de santé et les risques potentiels, de même que
les coûts [18]. Ils jugent qu’il pourrait être pertinent de comparer l’impact d’une méthodologie d’amélioration de la
qualité avec un essai clinique pour apprécier lequel est le plus efficace pour améliorer les résultats de santé [18].
Holden estime qu’un effort de recherche additionnel contribuerait également à mieux comprendre les effets du
Lean sur la sécurité des patients, la qualité de soins et le personnel [17]. Vest et al. ajoutent que des études
appréciant la durabilité des interventions, les changements touchant la culture organisationnelle et la façon dont
les stratégies de réaménagement de processus interagissent avec des initiatives semblables lorsqu’elles sont mises
en œuvre en parallèle sont également requises [6].
4.4
Les facteurs facilitant l’implantation des interventions
Les synthèses recensées tendent à indiquer qu’il n’y a pas de façon unique d’implanter le Lean et le Six Sigma dans
un contexte de soins. Poksinska observe que le Lean tend à avoir été adapté dans le système de soins de santé
plutôt qu’adopté et que, compte tenu des différences entre le secteur de la santé et le secteur manufacturier, cette
approche ne peut pas être simplement copiée dans un secteur de soins [15].
Les modalités des projets décrits par la littérature tendent à avoir été adaptées en tenant compte des
caractéristiques des milieux dans lesquels ils ont été implantés et la mesure de leur succès tend à être tributaire de
leur contexte d’implantation [15, 18]. En outre, comme il existe des chevauchements entre les caractéristiques des
méthodes, leur comparaison en matière d’efficacité et de performance peut être plus difficile [6, 18].
L’étude des facteurs de changement facilitant l’adoption de pratiques fondées sur les preuves indique qu’il n’y a
pas non plus de modèle unique permettant d’expliquer les facteurs agissant sur l’adoption des meilleures pratiques
[24]. Il est recommandé d’effectuer une analyse spécifique à chaque contexte d’implantation afin de mieux
comprendre quels sont les facteurs facilitants et les barrières liés à l’implantation d’un type d’intervention [24]. Par
ailleurs, la participation et l’engagement des gestionnaires et du personnel dans l’implantation des processus
d’amélioration, la présence d’un modèle ou d’une culture de changement au sein d’une organisation et le
développement d’un environnement favorisant l’apprentissage apparaissent comme des éléments susceptibles de
jouer un rôle fondamental dans l’implantation du Lean et, dans une certaine mesure aussi, du Six Sigma.
5
CONCLUSION
Cette synthèse de synthèses des connaissances portant sur l’implantation du Lean et du Six Sigma dans le secteur
de la santé témoigne de la diversité des milieux dans lesquels ces méthodes ont été implantées. À cet égard, il
convient de noter qu’une forte proportion des cas analysés relatait des implantations aux services d’urgence et de
chirurgie et aux services diagnostiques, alors qu’aucun cas d’implantation en psychiatrie ou au sein de services
sociaux n’a été recensé. La quasi-totalité des milieux d’implantation sont situés dans des pays industrialisés. En
outre, le Lean et le Six Sigma sont souvent implantés pour augmenter l’efficacité de processus de soins et pour
augmenter la qualité des soins.
La qualité de la preuve ne permet pas de tirer de conclusions robustes quant à l’efficacité du Lean et du Six Sigma
relativement à d’autres méthodes et approches de réaménagement de processus, ni quant aux conditions dans
lesquelles il serait opportun de les implanter. Toutefois, cette preuve suggère qu’il conviendrait aux gestionnaires
30
des services de soins d’un hôpital de soins aigus comme le CHUM de s’en inspirer pour augmenter l’efficacité de
processus cliniques et administratifs et pour améliorer la qualité des soins.
Il se dégage également de la preuve qu’un effort supplémentaire de recherche évaluative permettrait de mieux
comprendre les effets associés à l’implantation du Lean et du Six Sigma. À cet égard, il conviendrait d’évaluer
l’implantation éventuelle du Lean dans des milieux cliniques ciblés au CHUM à l’aide de devis de recherche
robustes.
6
LACUNES À COMBLER DANS L’ÉTAT DES CONNAISSANCES
Cette synthèse des connaissances fait ressortir que la qualité de la preuve soutenant l’implantation du Lean et du
Six Sigma en milieu de soins aigus est relativement faible, en dépit du caractère prometteur de ces méthodes.
Deux principales lacunes dans l’état des connaissances ont été relevées :

Il y a peu d’études de qualité réalisée avec des devis méthodologiques robustes et de qualité (études
expérimentales ou quasi-expérimentales avec groupe contrôle, par exemple), appréciant les effets du Lean et
du Six Sigma en milieu de soins aigus. De nouvelles études de qualité contribueraient à mieux comprendre ces
effets, et permettraient de mieux guider la prise de décision quant aux conditions dans lesquelles il serait
opportun d’employer ces méthodes et aux façons de faire.

Aucune étude empirique comparant les effets observés du Lean et du Six Sigma et ceux de ces méthodes
employées avec d’autres méthodes et approches de réaménagement des processus cliniques et administratifs
n’a été recensée. De telles études contribueraient à apprécier l’efficacité relative du Lean et du Six Sigma
comme outils permettant de réaménager des processus cliniques et administratifs en milieu de soins aigus.

La preuve actuelle ne permet pas de tirer des conclusions robustes quant au contexte dans lequel il serait
opportun de les implanter. La poursuite du travail de recherche évaluative à l’aide de devis reposant sur des
méthodes qualitatives ou mixtes rigoureuses permettant d’apprécier ce contexte pourrait contribuer à mieux
comprendre les conditions de succès et les barrières liés à leur implantation [25, 26].
7
RECOMMANDATIONS

Privilégier l’implantation d’interventions Lean et Six Sigma à titre pilote dans des milieux dans lesquels de telles
interventions ont déjà connu du succès, en tenant compte des données présentées dans cette synthèse.

Favoriser l’emploi du Lean et du Six Sigma dans des interventions dont les objectifs visent à optimiser des
processus cliniques et à accroitre la qualité des soins.

En accord avec l’essence de la méthode Lean, favoriser une implantation de cette méthode sollicitant la
participation de l’ensemble des acteurs du milieu, et notamment de chacune des catégories de personnel
clinique, de la définition des objectifs des interventions à l’implantation des solutions ciblées.

Évaluer les effets des implantations du Lean et du Six Sigma à l’aide de devis de recherche de grande qualité,
telles que des études expérimentales et quasi expérimentales avec groupe contrôle, en ciblant les secteurs
spécialisés (soins chirurgicaux, services d’urgence et soins intensifs, notamment) et les services de laboratoire
(imagerie, laboratoires diagnostiques et pharmacie), et en mesurant les effets des réaménagements sur les
processus et la qualité des soins.

Apprécier le contexte d’implantation des interventions à l’aide de méthodes reconnues (méthodes qualitatives,
méthodes mixtes, études de perceptions), en portant une attention particulière à l’étude des facteurs facilitants
et des barrières à l’implantation.

Évaluer dans quelle mesure l’effet de ces méthodes dans les milieux ciblés est significatif. Le cas échéant,
évaluer la pertinence de les adopter dans un contexte plus large.
31
8
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Parker, B.M., et al., Six sigma methodology can be used to improve adherence for antibiotic prophylaxis in
patients undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg, 2007. 104(1): p. 140-6.
23.
Pawson, R. and N. Tilley, Realistic evaluation. 1997, London; Thousand Oaks, Calif.: Sage.
24.
Grol, R. and M. Wensing, What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice.
Med J Aust, 2004. 180(6 Suppl): p. S57-60.
25.
Patton, M.Q., Qualitative research and evaluation methods. 2002, Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications.
26.
Tashakkori, A. and C. Teddlie, Sage handbook of mixed methods in social & behavioral research. 2010, Los
Angeles, Calif.: SAGE Publications.
27.
Busse, R., et al., Best practice in undertaking and reporting health technology assessments. Working group 4
report. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2002. 18(2): p. 361-422.
33
ANNEXE 1 : STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Date de la recherche : 14 février 2013
Bases de données consultées :

MEDLINE Ovid (1946- 2013 February week 1)

PubMed

Embase Ovid (1980-2013 week 6)

CINAHL

EBM Reviews (Cochrane, ACP Journal Club, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central
Register of Controlled Trials, Cochrane Methodology Register, Cochrane Health Technology Assessment, et
NHS Economic Evaluation Database)

EconLit

Psychology Journals

Business Source Premier
Stratégie de recherche :
Méthodes
Types de
publications
Milieu
hospitalier/secteur
de la santé
Qualité
Synonymes (OR)
Synonymes (OR)
Synonymes (OR)
Synonymes (OR)
Six Sigma
OR
lean thinking
OR
lean method
OR
lean philosophy
OR
lean theory
AND
review
OR
literature review
OR
utilization review
OR
Critical review
OR
Observation
OR
Analysis
OR
Meta-analysis
OR
Systems Analysis
OR
Theory
OR
Systematic review
AND
34
hospital
administration
OR
hospital
management
OR
healthcare
organization
OR
healthcare
OR
Health Services
Research
OR
Academic Medical
Centers
AND
Organizational
Culture
OR
Efficiency
OR
Efficiency,
Organizational
ANNEXE 2 : DIAGRAMME REPRÉSENTANT LE PROCESSUS DE SÉLECTION DES ÉTUDES
Le diagramme ci-après décrit le processus de sélection des études incluses dans la synthèse des connaissances. Il
est inspiré de Busse et al. [27].
Bases de données
bibliographiques, et autres
sources d’information ciblées
Application d’une stratégie de
recherche documentaire (motsclés, critères de recherche)
Littérature
pertinente (n = 147)
Autre littérature
Lecture du titre et du
résumé et application
des critères de sélection
Littérature jugée
non-pertinente à
la recherche
Littérature jugée
potentiellement
pertinente (n = 8)
Obtenir les
études
Disponibles
Examen des textes
complets des études.
Application des
critères de sélection
et d’évaluation de la
qualité des études
Exclues (n = 1)
Objet non-directement
relié à celui de la synthèse
(i.e. emploi du Lean et du
Six Sigma dans le secteur
de la santé)
Non-disponibles,
avec raisons (n = 0)
Incluses (n = 7)
Résultats pouvant être
mis en commun [métaanalyse] (n = 0)
35
Études non-quantitatives
à synthétiser. Exploration
de l’hétérogénéité
Résultats ne pouvant
pas être mis en
commun (n = 7)
ANNEXE 3 : LISTE
DES SYNTHÈSES INCLUSES ET APPRÉCIATION DE LEUR QUALITÉ
MÉTHODOLOGIQUE À L’AIDE DE LA GRILLE AMSTAR
APPRÉCIATION
ÉTUDE
OUTIL D’APPRÉCIATION
DelliFraine, J.L., J.R. Langabeer, 2nd, and I.M. Nembhard, Assessing the evidence of
Six Sigma and Lean in the health care industry. Qual Manag Health Care, 2010. 19(3):
p. 211-25.
AMSTAR
6/11
(moyenne)
Glasgow, J.M., J.R. Scott-Caziewell, and P.J. Kaboli, Guiding inpatient quality
improvement: a systematic review of Lean and Six Sigma. Jt Comm J Qual Patient
Saf, 2010. 36(12): p. 533-40..
AMSTAR
5/11 (faible à
moyenne)
Holden, R.J., Lean Thinking in emergency departments: a critical review. Ann Emerg
Med, 2011. 57(3): p. 265-78.
AMSTAR
5/11 (faible à
moyenne)
Mazzocato, P., et al., Lean thinking in healthcare: a realist review of the literature.
Qual Saf Health Care, 2010. 19(5): p. 376-82.
AMSTAR
5/11 (faible à
moyenne)
Nicolay, C.R., et al., Systematic review of the application of quality improvement
methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare. Br J Surg,
2012. 99(3): p. 324-35.
AMSTAR
6/11
(moyenne)
Poksinska, B., The current state of Lean implementation in health care: literature
review. Qual Manag Health Care, 2010. 19(4): p. 319-29.
AMSTAR
3/11 (faible)
AMSTAR
7/11
(moyenne)
DE LA QUALITÉ
Vest, J.R. and L.D. Gamm, A critical review of the research literature on Six Sigma,
Lean and StuderGroup's Hardwiring Excellence in the United States: the need to
demonstrate and communicate the effectiveness of transformation strategies in
healthcare. Implement Sci, 2009. 4: p. 35.
36
ANNEXE 4 : LISTE DES ÉTUDES EXCLUES
Objet non-directement relié à celui de la synthèse
McAdam, R., S.-A. Hazlett, and J. Henderson, A Critical Review of Six Sigma: Exploring the Dichotomies.
International Journal of Organizational Analysis, 2005. 13(2): p. 151-174.
37
ANNEXE 5 : PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES ET RÉSUMÉ DES SYNTHÈSES INCLUSES
Référence
DelliFraine
(2010)
Lean et Six
Sigma
Question de
recherche
Quelle est la
preuve à
l’effet que le
Lean et le Six
Sigma
améliorent
les résultats
cliniques, les
processus de
soins et la
performance
financière
des organisations de
santé?
Le cas
échéant,
quelle est la
qualité de
cette preuve
et quels sont
les aspects
qui requièrent un effort
de recherche
supplémentaire?
Nombre
d’études
recensées
34
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
Oui
Système
d’appréciation s’inspirant de
Slavin
Décompte non
effectué par
les auteurs. La
majorité
provient des
États-Unis
Caractéristiques des
milieux
Milieux
hospitaliers
Chirurgie
Urgence
Pharmacie
et laboratoires
Radiologie
Soins
intensifs
Médecine
nucléaire
Services de
médecine
interne
Milieux ambulatoires
Ob-gyn
Outils Lean
implantés
Distingue 3
dimensions sur
lesquelles le
Lean peut agir :
Les processus
de soins, les
finances et les
résultats de
santé.
L’analyse ne
permet pas de
distinguer
quelles
composantes
des méthodes
Lean et Six
Sigma ont été
implantées.
Résultats
attendus
Amélioration
de résultats
cliniques
Amélioration
des processus
de soins
Résultats
observés
Conclusions
principales
Amélioration
de résultats
cliniques (3
études) Les
résultats ont
été adéquatement
rapportés
dans uniquement une
d’entre elles.
Elle démontre
une amélioration des
résultats
cliniques de
patients
atteints de
cancer
colorectal
La preuve ne
permet pas
d’affirmer avec
assurance que
le Lean et le Six
Sigma
permettent
d’améliorer la
qualité des
processus
cliniques et
administratifs,
compte tenu de
son caractère
diffus, et que
sa qualité est
relativement
faible.
Amélioration
des processus de soins
8 études
décrivent des
projets d’une
étendue
variable,
implantés
dans une
diversité de
services d’un
même hôpital.
38
Preuve
permettant
d’affirmer que
ces méthodes
peuvent
contribuer à
améliorer la
performance
des processus
est faible
(score de 6,1/7
selon le
système
adopté par les
auteurs).
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Non couverts
par cette
synthèse
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
Tous
rapportent
des résultats
positifs, bien
que
comportant
souvent peu
de données
statistiques, et
de qualité
méthodologiq
ue jugée
faible.
Seulement 11
articles ont
testé statistiquement dans
quelle mesure
les méthodes
permettaient
d’améliorer la
qualité des
processus. La
preuve à l’effet
que ces
méthodes
permettent
d’améliorer les
processus est
légèrement
plus faible que
celle
concernant les
résultats
cliniques.
13 articles se
sont penchés
sur l’effet
financier des
méthodes (12
sur les processus et 1 sur les
résultats
cliniques).
10 études
décrivent des
projets plus
ciblés, à
l’échelle d’un
seul service
hospitalier.
Les principaux
résultats
observés sont
le nombre de
réadmissions,
la satisfaction
des patients
et le temps
d’attente en
ob-gyn pour
une consultation initiale.
Tous
rapportent
également
des résultats
positifs.
39
La preuve est
faible mais
pourrait être
plus concluante
avec des devis
plus solides.
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
40
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
Qualité de la
preuve
relativement
faible mais
plus élevée
que les
précédentes
Amélioration
du débit en
salle
d’opération
(5 articles,
dont 3 sur le
même
projet) :
Réduction du
délai
d’exécution
entre les cas
chirurgicaux,
obtenue en
agissant sur
les processus
suivants :
entretien
ménager,
horaires de
travail,
diagrammes
de cas,
techniques
d’anesthésie,
moment de
l’arrivée du
médecin, etc.
Économies
réalisées.
Débit de la
salle
Bien que
l’impact sur les
résultats
cliniques ait été
peu évalué, les
auteurs
estiment qu’il
irait du sens
commun
qu’une
amélioration
des processus
contribue aussi
à une
amélioration
des résultats
cliniques
Exemple :
Impact positif
du Lean sur
respect des
mesures
d’hygiène des
mains, alors
qu’il est
démontré
qu’une hygiène
adéquate est
directement
liée à la
diminution des
infections
nosocomiales à
l’hôpital.
Des études plus
ciblées
permettraient
de mieux
comprendre
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
41
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
d’urgence (5
articles) :
Tous font état
d’une
augmentation
du débit, à la
suite d’un
examen des
résultats
suivants :
charge de
travail ou
volume de
l’urgence,
temps
d’attente des
patients,
détournement
d’ambulances,
taux de sortie
des patients,
durée de
séjour,
satisfaction
des patients,
triage des
patients,
délais
d’exécution
des tests
d’imagerie et
de laboratoire,
enregistrement et congé
des patients,
etc.
Pas
d’estimation
d’économies
l’effet de ces
méthodes sur
ces secteurs
que des études
plus générales,
portant sur
l’implantation
de projets
multiples dans
un même
milieu.
Seulement une
des études
incluses
comporte un
groupe
contrôle.
Il y a un besoin
pour des
études
comparatives.
En dépit de la
popularité de
ces méthodes,
il convient
d’être prudent
à l’égard de la
preuve réunie,
compte tenu
qu’elle est
largement
basée sur des
modèles
conceptuels à
l’effet que les
méthodes de
gestion par les
preuves
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
42
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
de ressources.
Réduction des
erreurs de
médication (5
articles).
Réduction du
temps
d’attente des
patients et
amélioration
de l’efficience
de l’offre de
soins
(plusieurs
études).
Amélioration
des pratiques
de soins (6
articles) ne
font pas état
de l’effet sur
résultats
cliniques, bien
que les
processus
ciblés ont un
impact sur les
résultats de
santé (usage
correct de
l’aspirine, des
bêtabloquants,
réduction des
patients
recevant des
antibiotiques
par
intraveineuse,
peuvent
contribuer à
améliorer les
pratiques
cliniques. Il
convient de
noter qu’il y a
encore peu de
données
empiriques
permettant de
démontrer que
les méthodes
de gestion par
les preuves
permettent
d’améliorer
l’efficacité
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
hygiène des
mains, etc.)
Bien que
toutes les
études font
état de
résultats
positifs, une
seule
démontre une
amélioration
statistiquement
importante,
quant à
l’hygiène des
mains
Glasgow
et al.
(2012)
L’état des
connaissances suggèret-il que le
Lean et le Six
Sigma
peuvent être
largement
implantés
pour
améliorer la
qualité des
soins aigus?
47 études
Approches
multiples
(exclus de
la
synthèse)
10
Lean 12
Six Sigma
20
Lean Six
Sigma 5
Pas
d’évaluation
formelle
États-Unis (45
études)
Australie (1
étude)
Pays-Bas (1
étude)
Milieux
cités dans
plus d’une
publication
Non détaillés
spécifiquement
Projets
Lean :
Virginia
Mason,
Seattle (3
études)
Pittsburgh
Regional
Healthcare
initiative (3
études)
Allegheny
General (2
études)
Six Sigma :
Virtua
Health (4
43
Qualité des
soins accrue:
Réduction
d’infections
nosocomiales
Satisfaction
accrue des
patients à
l’égard des
soins
Réduction des
plaies de
pression
Peu de détails
quant à l’effet
des
interventions
spécifiques
Développement d’une
culture
d’amélioration
continue de la
qualité
La preuve ne
permet pas de
conclure que
les approches
Lean, Six Sigma
et Lean Six
Sigma peuvent
être implantées
largement dans
des démarches
d’amélioration
continue de la
qualité
L’impact de ces
méthodes
pourrait être
plus durable
dans la mesure
où elles
auraient été
intégrées à la
Facteurs de
succès :
Implantation de
modèles de
gestion du
changement
Évaluation
basée sur la
théorie réaliste
permettant
d’apprécier le
contexte
d’implantation
des approches
Barrières à
l’implantation :
Résistance du
personnel à
l’implantation
de ces
approches qui
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
articles)
Mount Sinai
(2 articles)
Saint
Francis
Health
System (2
articles)
Holden
(2010)
Effectuer une
analyse
critique de la
littérature
empirique
concernant
l’implantation du Lean
dans les
services
d’urgence
18 articles
Pas
d’évaluation
formelle
La majorité
des études ont
été réalisées
aux États-Unis,
en Australie et
au Canada
Majoritairement des
grands
hôpitaux
d’enseignement.
15 services
d’urgence.
La présentation
ne fait pas état
des méthodes
spécifiques
utilisées (i.e.
définir une
valeur, un flux
de valeur, etc.)
44
Optimisation
des processus
et structures
de travail
(effets directs
et indirects).
Qualité des
soins accrue.
Optimisation
des
processus et
structures de
travail :
Implantation
de nouveaux
processus et
procédures
reliées.
Collecte de
données et
suivi.
Éducation et
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
culture organisationnelle,
plutôt
qu’employées
dans le cadre
de projets
ciblés et
ponctuels.
pourraient être
perçues comme
la « saveur du
mois ».
Difficulté
d’identifier des
leaders du
secteur de la
santé pouvant
jouer un rôle
dans
l’implantation
des approches
au stade initial
Formation du
personnel
concernant ces
approches
Rendre
acceptables les
solutions
choisies aux
yeux du
personnel
Le Lean semble
offrir des
opportunités
significatives
de changement
dans la gestion
des services
d’urgence. Les
effets
rapportés sont
majoritairement
positifs. Par
ailleurs, l’effort
de recherche
Avant
l’implantation :
Reconnaissance
du besoin de
changement,
conditions de
départ pauvres,
exigeant des
transformations
plus profondes
Participation
des
gestionnaires :
Leadership
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
45
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
formation.
Outils et
technologies.
Réassignation
du personnel,
nouveaux
rôles et
nouvelles
responsabilités
Réassignation
et réaménagement des
espaces.
Effets sur les
processus de
soins :
Amélioration
des processus
de soins
(diminution
de la durée de
séjour à
l’urgence,
diminution du
nombre de
patients
quittant
l’urgence sans
avoir été vus,
diminution du
temps
d’attente
avant d’avoir
été vu,
augmentation
de la
conformité
aux normes
doit être
poursuivi afin
de mieux
comprendre les
effets du Lean
dans les
services
d’urgence et le
système de
santé plus
généralement,
mais aussi sur
la sécurité des
patients, la
qualité des
soins, et le
personnel, de
même que les
facteurs de
succès et les
barrières liés à
l’implantation.
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
clinique fort,
ferme appui à
l’implantation
du Lean,
implantation
des solutions
par le personnel
de la première
ligne,
acceptation du
changement de
paradigme par
les
gestionnaires.
Engagement
de la première
ligne :
Participation du
personnel de la
première ligne
dans
l’élaboration et
l’implantation
des solutions,
engagement et
augmentation
du pouvoir
d’agir,
responsabilisation à l’égard
du processus
de
changement,
ouverture au
changement,
motivation à
améliorer son
travail.
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
nationales
concernant
l’attente.
Amélioration
des résultats
de santé
(satisfaction
accrue des
patients,
diminution de
la proportion
des patients
qui se
représentent
à l’urgence
après leur
congé, etc.)
Effet nul ou
détérioration
des processus
de soins (pas
de
changement
dans le temps
d’attente pour
voir un
médecin, pas
de
changement
dans le
nombre de
patients
quittant
l’urgence sans
avoir été vus,
diminution de
la conformité
aux normes
nationales
46
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Processus
Lean : Facile à
utiliser,
n’exigeant pas
un investissement en temps
important,
équipes de
projet
multidisciplinaires,
processus
ouvert et
itératif,
communication
avec le
personnel, suivi
et rétroaction
sur les
suggestions de
changement
transmises par
le personnel,
budget pour la
collecte des
données
requises,
accent sur le
processus de
flux plutôt que
sur l’efficience
ou le diagnostic
Initiatives de
changement :
Plusieurs
petites
améliorations
plutôt qu’un
grand
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
changement,
adaptation des
principes du
Lean aux
conditions du
milieu local.
À la suite du
changement :
Aptitudes du
personnel pour
effectuer de
nouveaux
changements
de processus,
standardisation
et soutien des
meilleures
pratiques,
« tenir aux
gains », le
succès initial
motive à
poursuivre.
concernant le
temps
d’attente).
Détérioration
des résultats
de santé, ou
effet nul
(diminution
de la
satisfaction
des patients,
pas de
changement
dans la
perception de
sécurité des
soins, ou du
taux de
mortalité).
Mazzocato
et al.
(2010)
Quelles
composantes
du Lean ont
été mises en
pratique et
dans quels
milieux?
Quels
résultats ont
été attribués
à l’implantation du
Lean en
santé?
Quelles
33
Non
Pas de
dénombrement
systématique
de la région de
provenance
des études
La consultation
des études
incluses
indique
qu’elles
proviennent
majoritairement des
Milieux
cliniques :
Unités
diagnostiques (12
articles)
Départements
hospitaliers
(6 articles)
Unités de
soins en
milieu
hospit. (6
articles)
Afin de mieux
comprendre les
processus, de
cerner et
d’analyser les
problèmes
Définir un flux
de valeur (15
cas)
Définir des
processus (10
cas)
5S (6 cas)
Spécification de
l’idéal (4 cas)
47
Non
mentionnés
spécifiquement.
Toutes les
études
incluses font
état de
résultats
d’implantation
positifs.
Les
améliorations
les plus
couramment
mentionnées
font état
d’économies
de temps et
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Les bénéfices
associés au
Lean
comprennent
une qualité, un
accès aux soins
et une
efficience
accrue, et une
mortalité
réduite.
Alors que la
théorie
associée à la
méthode Lean
Facteurs de
succès :
Développement
d’un
environnement
favorisant
l’apprentissage
reposant sur
des pratiques
solides
d’identification
et de résolution
des problèmes,
et rétention de
leur solution.
Référence
Question de
recherche
composantes
produisent
quels
résultats et
dans quels
contextes?
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
États-Unis,
d’Europe et
d’Australie.
milieux
Unités hospitalières
multiples
en parallèle
(6 articles)
Unités hospitalières
multiples
en coll. (5
articles)
Pharmacie
d’hôpital (2
articles)
Milieux
nonhospitaliers
(5 articles)
Spécialités
cliniques
Médecine
d’urgence
(5 articles)
Anesthésiol
ogie et
soins
intensifs (4
articles)
Ob-gyn (3
articles)
Chirurgie
(3 articles)
Chx
cardiothora
-cique,
médecine
familiale,
gastroentérologie,
Outils Lean
implantés
Méthodes pour
organiser des
processus plus
efficaces ou
efficients
Orientation de
processus (29
cas)
Spécification de
procédures
standardisées
avec accent sur
élimination du
gaspillage (15
cas)
Réaménagement du milieu
de travail (12
cas)
Flux de
production
unique (9 cas)
Kanban (6 cas)
5S (6 cas)
Aménagement
de processus
Produire à la
demande de
l’usager (3 cas)
Changements
rapides dans le
temps,
Rééquilibrage
de la charge de
travail, flux de
production
double (1 cas
pour chacune)
Réaménage-
48
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
de
l’opportunité
des soins, de
la réduction
des coûts ou
d’amélioration
de la
productivité
et de
plusieurs
dimensions
relatives à la
qualité
incluant la
réduction des
erreurs,
l’amélioration
de la
satisfaction
du personnel
et des
patients et
mortalité
réduite.
Les données
concernant
les économies
de temps ne
font pas état
de la façon
dont le temps
est redistribué
ou comment il
a permis de
réduire
l’utilisation de
certaines
ressources.
Certaines
met l’accent sur
une vision
holiste, la
plupart des cas
font état
d’implantations
techniques
ciblées, avec un
impact limité
sur le plan
organisationnel
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Implanter des
méthodes
permettant de
relayer
efficacement
l’information
aux chercheurs
de solutions et
créer des
structures
stables pour
l’amélioration
continue des
processus
Engager les
gestionnaires
dans un
processus de
résolution de
problèmes
continu
Employer une
approche
globale ancrée
dans un
contexte
organisationnel
plus vaste que
celui d’un
projet ponctuel.
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
médecine
interne,
radiooncologie
(1 article
pour
chacune).
Services
diagnostiques
Pathologie
(5 articles).
Biochimie
(4 articles).
Radiologie
(3 articles).
Cytologie
(2 articles).
Autres
Nursing (6
articles).
Pharmacie
(3 articles).
Spécialités
nonidentifiées
(3 articles).
Outils Lean
implantés
ment du travail
(2 cas).
Méthodes pour
améliorer la
détection des
erreurs, relayer
l’information
aux chercheurs
de solutions, et
prévenir les
événements
indésirables
Management
visuel (18 cas).
Améliorer
l’adhésion aux
normes (10 cas).
5S (6 cas).
Alerte patient et
« stopper la
production » (2
cas).
Méthodes pour
gérer le
changement et
résoudre les
problèmes par
la méthode sci.
Approche
d’équipe à la
résolution des
problèmes (26
cas).
Système de
rapports A3 (6
cas).
Système de
gestion pour
l’investigation
49
Résultats
attendus
Résultats
observés
dimensions
comme la
satisfaction
du personnel
et des
patients sont
présentées de
façon
anecdotique,
sans mesure
systématique
Plusieurs
résultats
intermédiaires
sont énoncés :
Réduction du
nombre
d’étapes d’un
processus,
Réduction de
la distance de
déplacement
du personnel,
engagement
du personnel
et de leur
volonté à
collaborer,
environnement de
travail plus
calmes et
ciblés,
réduction du
délai de
résolution des
erreurs,
augmentation
des
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
rapide des
problèmes (5
cas).
Alerte patient et
« stopper la
production » (2
cas).
Nicolay et
al. (2012)
Examiner la
littérature
concernant
l’efficacité de
méthodes
d’amélioration de la
qualité
provenant de
l’industrie
(PDCA,
PDSA, SPC,
SQC, CQI,
TQM, Six
Sigma, Lean
et Lean Six
Sigma dans
l’amélioration
de la qualité
des soins
chirurgicaux.
34
Appréciatio
n des biais
entre les
études.
Appréciation propre
aux auteurs;
aucune
grille
formelle
n’est
appliquée.
États-Unis (20)
Pays Bas (3)
France,
Allemagne,
Taiwan (2)
Australie, Inde
Suisse et UK
(1).
Unités de
soins
intensifs, et
différents
services
chirurgicaux.
La littérature
recensée porte
sur
l’appréciation de
l’application et
sur l’efficacité
des méthodes
suivantes :
Amélioration
continue de la
qualité (CQM)
(9 études).
Six Sigma (5
études).
Gestion de la
qualité totale (5
études).
Lean (4 études)
Planifier-Faire–
étudier-Agir
(PDSA) et
Planifier-FaireVérifier-Agir
(PDCA) (5
études).
Contrôle
statistique des
procédés (SPC)
et contrôle
statistique de la
qualité (SQC) (5
50
Résultats
observés
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
signalements
d’erreurs et
amélioration
du travail
d’équipe
Réduire les
complications
et améliorer
les résultats
(11).
Réduire les
infections (7).
Réduire les
délais dans la
prestation des
soins (7).
Améliorer
l’usage des
antibiotiques
(4).
Réduire la
douleur (2).
Réduire la
durée du
séjour à
l’hôpital (2).
Réduire les
coûts (2).
Résultats
multiples (1).
Réduction des
complications
: Amélioration
du taux de
préservation
du sphincter
anal (Six
Sigma).
Réduction du
taux de
mortalité à 30
jours pour les
pontages
aortocoronariens
(TQM).
Réduction des
infections :
Diminution
des infections
par cathéter
(Six Sigma).
Réduction des
infections par
le staphylocoque doré
résistant à la
methicilline
(Lean).
Réduction des
infections
Les approches
dont la
synthèse fait
état se veulent
représentatives
des méthodes
d’amélioration
de la qualité
pouvant être
implantées
dans un milieu
chirurgical.
Par ailleurs, la
preuve
soutenant leur
usage visant
l’amélioration
de la qualité
des soins
chirurgicaux est
restreinte, du
fait du nombre
limité d’études,
et qu’elle
repose en
partie sur de
simples affirmations non
validées statistiquement.
La plupart des
Non abordés
dans cette
synthèse
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
études).
51
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
dans les sites
pédiatriques
(SPC).
Réduction des
délais :
Réduction du
délai d’attente
pour le début
de la chirurgie
(CQI, Six
Sigma),
réduction du
délai pour une
chirurgie
traumatologique d’urgence
(PDCA),
réduction du
temps nonpératoire au
bloc
opératoire
(PDCA)
Antibiotiques :
Augmentation
dans l’administration
des
antibiotiques
à temps chez
les patients
vasculaires
(TQM).
Augmentation
de la
proportion
des patients
noncardiaques
études
décrivent des
projets perçus
comme des
succès par ceux
qui les ont
implantés.
Les études
incluses
comportent de
nombreux
biais :
1 seul essai
randomisé
10 études
avant-après de
faible qualité.
Biais de
maturation
dans l’usage
des approches
employées.
Biais de
publication.
Il y a un
chevauchement
entre les
méthodologies.
Il n’est pas
possible de
faire des
recommandations sur la
pertinence des
méthodes dans
un contexte ou
un autre,
compte tenu de
la faiblesse de
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
52
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
recevant des
antibiotiques
à temps (Six
Sigma).
Réduire la
douleur :
Réduction de
la proportion
des patients
de l’unité de
soins intensifs
avec un indice
de douleur
plus grand
que 2 (PDCA).
Réduction de
la douleur
postopératoire en
mouvement,
mais pas de
changement
dans la
douleur
maximale ou
la douleur au
repos (CQI).
Réduction de
la durée de
séjour :
Réduction de
la durée de
séjour pour
les patients
chirurgicaux
et blessés
(Lean Six
Sigma). Peu
de contrôle
la preuve, et du
fait qu’il
pourrait être
difficile
d’implanter
sans l’adapter
une expérience
qui a
fonctionné
dans un milieu
ou dans un
autre.
En outre, les
expériences
sont rapportées
de façon
variable d’un
milieu à l’autre.
Il y a un besoin
pour une
recherche de
grande qualité
reposant sur
des devis à
moindre risque
de biais,
comme des
essais
randomisés ou
des études
nonrandomisées
avec séries
chronologiques,
qui font état de
l’impact des
processus sur
les résultats de
santé, leur
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Poksinska
(2010)
Question de
recherche
Comment le
Lean a été
implanté
dans le
secteur de la
santé jusqu’à
maintenant?
Nombre
d’études
recensées
Environ 30
(pas
indiqué
précisément)
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Pas
d’évaluation
formelle
Indique qu’il
manque de
recherche
rigoureuse
sur les
résultats du
Lean
Région
géographique
Les auteurs ne
font pas état
de la
provenance
des études
incluses. Un
dénombrement à partir
des études
citées indique
qu’elles
proviennent
majoritairement des
États-Unis,
d’Europe et
d’Australie
milieux
Non
décrites
par les
auteurs
Outils Lean
implantés
Amélioration
des processus
(28 articles).
Assurer le flux
continu des
services (23
articles).
Définir le flux de
production de la
valeur (22
articles).
Élimination du
gaspillage (22
articles).
Travail d’équipe
(22 articles).
Réduction du
délai d’exécu-
53
Résultats
attendus
Non décrits
spécifiquement
Résultats
observés
Conclusions
principales
sur la durée
du séjour
après une
chirurgie du
côlon (SPC).
Coûts :
Réduction des
coûts de
remplacement
des
médicaments
Réduction du
coût d’une
endartériectomie
carotidienne,
sans
changement
sur la
morbidité
innocuité et
leur coût
d’implantation.
Il pourrait être
intéressant de
comparer
l’impact d’une
méthode
d’amélioration
de la qualité
avec un essai
clinique pour
évaluer lequel
permet
d’obtenir les
résultats de
santé les plus
élevés.
Diminution de
la durée du
processus de
soins pour les
patients (8
études).
Augmentation
du nombre de
patients
pouvant être
traités (5
études).
Réduction du
nombre
d’erreurs et
d’incidents (7
études).
Réduction du
Le Lean est
employé dans
le système de
santé
essentiellement
comme une
méthode
d’amélioration
des processus
La définition du
flux de
production est
la composante
du Lean la plus
utilisée
Le Lean
focalise sur les
3 aspects
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Facteurs de
succès à
l’implantation :
Engagement et
participation du
personnel aux
processus
d’amélioration.
Miser sur le
développement
des personnes
avant celui de
l’organisation.
Appui des
gestionnaires à
tous les niveaux
Barrières :
Convaincre le
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
tion (20 articles)
Kaizen/amélioration continue
(15 articles).
Éducation/form
ation croisée (15
articles).
Définir une
valeur du point
de vue de
l’usager (14
articles).
Standardisation
du travail (14
articles).
Trajectoire du
patient (10
articles).
5S (10 articles)
Produire à la
demande de
l’usager (7
articles).
Analyse des
causes (6
articles).
Juste à temps (5
articles).
Management
visuel (5
articles).
Poka yoke,
détection des
erreurs (3
articles).
Flux de
production
unique (3
articles).
54
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
temps
d’attente (4
études).
Satisfaction
des patients
accrue (5
études).
Satisfaction
des employés
accrue (5
études).
Réduction des
heures supplémentaires
(2 études).
Réduction des
coûts
d’inventaire (2
études).
Réduction du
temps de
déplacement
des patients
et du
personnel (3
études).
suivants : 1)
Définition d’une
valeur du point
de vue de
l’usager; 2)
Définition d’un
flux de valeur;
3) Élimination
du gaspillage
dans un travail
de création
d’un flux
continu
Les 2 dernières
caractéristiques
du Lean
évoquées par
Womack et
Jones (produire
à la demande
de l’usager et
tendre à la
perfection) ont
été peu
implantées
dans le secteur
de la santé.
Il n’y a pas une
approche
unique pour
implanter le
Lean dans le
secteur de la
santé
L’approche doit
être adaptée au
contexte dans
lequel elle est
implantée.
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
personnel que
le Lean peut
convenir à un
milieu de soins.
Le manque de
ressources
compétentes
dans
l’implantation
du Lean dans le
secteur de la
santé
Manque
d’accent porté
sur le « client ».
L’organisation
hiérarchique
des soins de
santé.
La
collaboration
difficile entre
différents
départements.
Référence
Vest
(2009)
Question de
recherche
Dans quelle
mesure la
preuve de
l’efficacité du
Six Sigma, du
Lean et de la
méthode
Studer est
démontrée
dans des
études bien
structurées?
Existe-t-il
une preuve à
l’effet que
ces
stratégies de
transformati
on peuvent
contribuer à
changer la
culture de
soins et la
culture
organisationnelle?
Nombre
d’études
recensées
9
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Analyse
critique des
articles,
mais pas
d’appréciation systématique
des biais à
l’aide d’un
outil
reconnu
Région
géographique
États-Unis
milieux
Milieux
hospitaliers
Chirurgie 1
seul hôpital
(4)
Ob-gyn (2)
Entité
comptant 4
hôpitaux
(1)
Unité de
soins
intensifs
(2)
1 hôpital
(2)
Radiologie
1 hôp (1)
Laboratoire
(5)
Télémétrie
1 hôp (1)
Nursing (1)
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
Six Sigma :
cartographie et
réaménagement
de processus,
redéfinition de
tâches, création
de nouvelles
structures (mise
sur pied d’une
clinique)
Mentorat et
formation du
personnel
Changement de
protocoles,
nouveaux
systèmes de
prise de notes
Lean :
Réaménagement de
processus,
analyse de flux,
adaptation des
procédures
d’alerte-patient
Formation du
personnel
Création d’une
structure
supplémentaire
(service
d’interprétation
immédiate des
résultats d’un
lab.
Standardisation
de la terminologie et de la
Six Sigma
Qualité des
soins accrue
(diminution
des délais,
diminution du
taux
d’infection et
de la
mortalité,
augmentation
des visites de
suivi,
administration
de la
médication
conforme aux
meilleures
pratiques).
Diminution
des
événements
indésirables
en milieu
clinique.
Diminution
des erreurs de
tests.
Conformité
des soins aux
protocoles.
Satisfaction
des patients
accrue.
Diminution
des accidents
(chutes de
patients).
Adhésion des
Six Sigma
Qualité des
soins accrue
Diminution du
temps
d’attente au
cours du
processus de
soins pour les
patients et le
personnel
Peu d’études
répondaient
aux critères
d’inclusion dans
la synthèse. Les
auteurs
estiment que
les études
incluses sont
difficilement
généralisables à
d’autres
contextes. Par
ailleurs, la
diversité de
milieux et
d’interventions
couvertes
indique que le
Lean et le Six
Sigma sont
fréquemment
employées
dans le système
de soins de
santé, et sont
applicables à
une diversité de
contextes.
Bien que la
qualité
méthodologique des études
incluses n’ait
pas été évaluée
formellement,
les auteurs
estiment qu’elle
est sous-
55
(patient/surge
on out to
patient/surge
on in time),
temps
d’attente lors
des visites
(temps passé
par un patient
en clinique
d’obstétrique
passe de 3, 2
à 1,5 h.
Diminution du
délai entre la
collecte et
l’émission des
résultats
(tests de
labo.).
Diminution du
nombre
d’événements
extrêmes.
Augmentation
significative
du nombre de
visites en
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Non appréciés
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
pratique
Implantation de
processus de
suivi (kanban,
etc.).
Studer
(infirmière
effectue rondes
au chevet des
patients).
patients
Gestion des
soins
(diminution du
nombre
d’appels
requis pour
obtenir RV).
Augmentation
des revenus
Lean
Réduction de
délais
(collecte et
émission des
résultats de
laboratoires,
réduction du
délai moyen
de résolution
des alertes
émises par les
patients, délai
d’exécution
d’un flux de
travail).
Augmentation
du nombre
d’alertes
émises par les
patients.
Nombre
d’employés et
d’équipements
retirés.
Augmentation
du nombre de
tests et de
rapports par
obstétrique
(55%) et en
gynécologie
(87%), des
visites de suivi
en
obstétrique
(45%) et en
gynécologie
(66%).
Augmentation
de la
satisfaction
moyenne.
Revenus
accrus (73%
dans une
clinique
d’obstétrique
gynécologie).
Prescription
de
médicaments
en accord
avec les
normes
Conformité
accrue aux
normes
d’hygiène des
mains (47 à
80%). Usage
maintenu
pendant 9
mois.
Amélioration
du débit des
salles
d’urgence (12 ;
optimale et
pourrait être
améliorée
significativement par une
analyse
statistique ou
l’ajout d’un
groupe
contrôle, et
l’emploi d’un
horizon
temporel plus
étendu.
Bien que le
processus de
transformation
exige des
modifications
sur le plan de la
pratique et de
la culture, peu
des études
incluses ont
apprécié des
indicateurs liés
à la culture
organisationnelle.
La preuve ne
permet pas de
confirmer si les
résultats
positifs
observés sont
durables.
56
Différentes
stratégies de
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
57
Résultats
attendus
Résultats
observés
Conclusions
principales
employé.
Économies de
coûts
Diminution de
la distance
marchée par
le personnel
Augmentation
du
pourcentage
de temps
consacré par
le personnel
aux soins à
valeur ajoutée
Temps
consacré aux
patients par
infirmière
Index de
performance
Qualité accrue
des tests
diagnostiques
(proportion de
tests
adéquats,
fréquence des
erreurs,
sensibilité et
spécificité
accrues,
diminution du
nombre de
faux-négatifs,
de résultats
noninterprétables,
etc.).
à 89%),
Temps
opératoire
plus court,
diminution de
la durée
opératoire
(23,8 à 17,9).
Diminution du
délai
d’exécution.
Satisfaction
accrue des
patients en ce
qui a trait au
temps
d’attente,
perception du
travail des
employés et
des
installations
hospitalières.
Diminution
importante du
taux
d’infections
par cathéter
(11 à 1,7),
meilleur
contrôle sur
les infections
urinaires à
l’hôpital.
Pas de
changement
en ce qui a
trait au
nombre
transformations
peuvent être
implantées de
concert.
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
58
Résultats
attendus
Résultats
observés
Diminution du
taux de
mortalité
Diminution
des infections
Studer
Satisfaction
accrue des
patients
diminution du
nombre de
chutes.
d’appels pour
prendre
rendez-vous
par patient,
moins de
plaintes à
l’égard du
processus
(prise de
rendez-vous
en radiologie).
Lean
Augmentation
du nombre
moyen
d’alertes
transmises par
les patients
Pas de
changement
important du
délai de
résolution des
problématiques (alertespatients).
Augmentation
du nombre
d’employés et
d’équipements retirés
à la suite
d’alertes
patients.
Réduction du
délai de la
collecte à
l’émission de
résultats de
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
tests de
laboratoire.
Réduction des
délais
d’exécution
des
procédures en
labo. (de 160
à 86 minutes
en biochimie,
de 103 à 56
minutes en
hématologie,
de 240 à 126
en télémétrie)
Réduction des
dépenses en
salaires,
entretien et
fournitures
(labo).
Diminution
significative
de la distance
marchée par
le personnel.
Diminution du
temps
consacré par
les infirmières
à des activités
à moindre
valeur ajoutée
(de 68% à
10%).
Diminution du
délai de
configuration
de la
59
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
télémétrie.
Diminution
des heures
consacrées à
un patient par
infirmière (de
9 à 8,4).
Amélioration
de l’indice de
performance
d’un
laboratoire
Qualité accrue
du Pap-test
(diminution
des tests
inadéquats,
du taux
d’erreur et
des tests de
signification
indéterminée).
Effet sur
erreurs
diagnostiques
dans
l’aspiration de
la glande
thyroïde par
aiguille fine :
pas d’impact
significatif sur
la sensibilité
et la
spécificité, sur
le taux de
faux négatifs
et faux
positifs et du
60
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
taux de
chirurgie. Le
taux de
résultats noninterprétables
a diminué de
19,8% à 7,8%
Diminution du
nombre de
tests repris
(7,7% à 3,7%)
Pas de
changement
du taux de
résultats
atypiques.
Diminution du
taux
d’infections
sanguines par
cathéter
(diminution
significative
des infections,
de la mortalité
et de
l’incidence
des
infections).
Diminution
des
spécimens
détériorés en
laboratoire de
pathologie : la
proportion
des
échantillons
détériorés a
61
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation
Référence
Question de
recherche
Nombre
d’études
recensées
Évaluation
de la
qualité des
études
incluses
Région
géographique
milieux
Outils Lean
implantés
Résultats
attendus
Résultats
observés
diminué de
plus de
moitié, la
proportion
d’échantillons
détériorés
détectés
hâtivement a
augmenté.
Studer
Meilleure
gestion des
soins
infirmiers
(réduction de
l’usage de la
lumière
d’appel par
les patients,
augmentation
de la
satisfaction
des patients,
réduction des
chutes.
62
Conclusions
principales
Facteurs de
succès et
barrières à
l’implantation

implantation et effets du lean et du six sigma en milieu de soins aigus

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