Fiche d`inscription LE KLUB - Ville de Varennes

Année Scolaire 2015-2016
LE KLUB
11-17ans
FICHE d’INSCRIPT ION
A retourner en Mairie dûment complétée et signée
Je soussigné(e) :
NOM : ................................................................
Prénom : ....................................................................
Adresse:.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Tél. domicile : ...................................................
Courriel :.................................................................
Tél. portable : Père : ........................................
Mère :......................................................................
Père
Mère
Tuteur
Tutrice
Responsable légal
(rayer la mention inutile)
Demande l’inscription à l’Accueil de Loisirs Sans Hébergement 11-17ans de :
NOM: ................................................................
Prénom: ....................................................................
Date de Naissance: ........................................
et l’autorise à participer aux activités et sorties prévues ainsi qu’à être transporté (car,
minibus, train…) lors de ces sorties.
N° A llocataire CAF :
(à remplir OBLIGATOIREMENT )
Coordonnées tr avail « Pèr e » :
NOM de l’Entreprise:............................................................
Tél. :...................................................
Adresse:.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Coordonnées tr avail « Mère » :
NOM de l’Entreprise :............................................................
Tél. :...................................................
A dresse :.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
PERSONNE (autre que les parents) À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM : ................................................................
Prénom : ....................................................................
Tél. :................................................................
L’enfant est-il autorisé à partir seul ?
O UI *
NO N *
Personne autorisée à prendre l’enfant en charge le soir : ..............................................................................
.................................................................................................................................................................
_
AUTORISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE D’URGENCE
NOM du médecin traitant : ...................................................
T él. :...................................................
En cas d’indisponibilité, la Mairie fera appel à tout autre médecin disponible :
OUI *
NON *
Je soussigné(e) Monsieur, Madame :..............................................................................................................
Autorise le transport de mon enfant ................................................... par les pompiers ou le SA MU à l’hôpital, ou en
clinique, pour que puisse être pratiquée, en cas d’urgence, toute intervention y compris une anesthésie générale sur mon
enfant.
Fait à Varennes-Jarcy, le ………………
Signature :
_
AUTORISATION POUR LA PRISE ET LA PUBLICATION DE PHOTOS
Je soussigné (e) : Nom : ……………………………………………………….. P ré nom : ………………………………………………………
Autorise la prise et la publication de photos, pour les supports de communication de la commune de
Varennes- Jarcy :
mo i-même
mon/mes enfant (s): Nom: ……………….…………………………..
Prénom : ……………………………………………………..
Nom : ……………….………………………….. Prénom :…………………………………………………..
Da te : ……………………………..
(Article 9 du Code Civil – Droits à l’image et article 34 de la CNIL)
* Merci de cocher les cases correspondantes.
Signa ture :
Année Scolaire 2014-2015
LE KLUB
11-17ans
ACCUSÉ de RÉCEPTION du RÈGLEMENT INTÉRIEUR
à retourner en Mairie dûment complété et signé
La signature du responsable légal et du jeune vaut accep tant ion des clauses
énoncées dans le règlement intérieur.
Le RESPONSABLE LÉGA L (père, mère, tuteur, tutrice) :
Le JEUNE :
Je soussigné,
Je soussigné,
Nom: ………………………………. Prénom: …………………..……
Nom: ………………………………. Prénom : …………………..……
certifie avoir pris connaissance du règle ment intérieur et m’engage à le respecter en tout po int.
Signature du responsable légal :
Signature du jeune :
(précédée de la mention « lu et app r ouv é »)
(précédée de la mention « lu et app r ouv é »)
AUTORISATION POUR L’ENVOI D’INFORMATIONS
Inf ormations concernant le Club Ados (plannings d’activités, dates d’ouverture, d’inscription…) par mail et SMS
Le RESPONSABLE LÉGAL (père, mère, tuteur, tutrice) :
Le JEUNE :
Nom: ………………………………. Prénom: …………………..……
Nom: ………………………………. Prénom : …………………..……
Téléphone mobile: ………………………………… ……………… …...
Téléphone mobile: ………………………………… ……………… …...
Adresse courriel: …………… …………… ……………… ………………..
A dresse courriel: …………… …………… ……………… ………………..
Je soussigné(e) Monsieur, Madame : ..............................................................................................................
A utorise la Commune de Varennes-Jarcy à utiliser les coordonnées ci-dessus pour la diffusion d’informations relatives au
C lub A dos par mail et SMS.
Fait à Varennes- Jarcy , le …………. Signature :
A nnée Scolaire 2014-2015
LE KLUB
11-17ans
Pièces à fournir lors de l’inscr ipt ion
La fiche d’ inscript ion complétée et signée par le responsable légal,
La fiche sa nitaire de liaison complétée et signée par le responsable légal,
L’accusé de récept ion du règ lement intérieur complété et signé par le
responsable légal et le jeune,
L’autorisation méd icale et chirurg icale d’urgence complétée et sign ée p ar le
responsable légal,
L’autorisation pour la prise et la pub licat ion de photos complétée et
signée par le responsab le légal,
L’autorisation pour l’envo i d’ informat ions complétée et signée par le
responsable légal et le jeune,
Une copie de l’ attestat ion d’assurance responsab ilité civile ind ividuelle
corporelle souscrite.