La thérapie par pompe à insuline chez les enfants et les adolescents

Pratique clinique
La thérapie par pompe à
insuline chez les enfants
et les adolescents :
risques et avantages
Karin Lange et Thomas Danne
Au cours des dix dernières années, la thérapie
par pompe à insuline est parvenue à se faire
largement accepter comme option de traitement chez les
enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1. Dans
certains centres du diabète pour enfants en Europe et en
Amérique du Nord, plus de la moitié des jeunes atteints de
diabète tentent de simuler un processus de sécrétion d’insuline
normal par le biais d’une pompe à insuline (perfusion souscutanée continue d’insuline). Karin Lange et Thomas Danne
se penchent sur l’utilisation des pompes à insuline chez les
jeunes de différentes tranches d’âge et mettent en lumière les
avantages, les risques potentiels et les inconvénients, ainsi
que la nécessité de former les enfants – et leurs parents – qui
adoptent ce type de traitement intensif.
enfants, les adolescents et leurs familles
confirment l’amélioration du contrôle glycémique mais aussi une plus grande flexibilité
du style de vie, permettant ainsi d’adapter
le traitement à la vie quotidienne.
Pour les enfants de tout âge
Au départ, la thérapie par pompe à insuline
était surtout proposée aux adolescents qui
semblaient suffisamment compétents pour
gérer une telle thérapie techniquement sophistiquée. Aujourd’hui, de jeunes enfants
profitent également de cette thérapie.2 Le
taux d’insuline basale très bas pendant
les premières années de leur vie peut être
programmé en très petites étapes pour
répondre à des besoins qui varient constamment pendant la journée, et plus encore la
nuit. Le risque d’hypoglycémie nocturne
Par le biais de la perfusion sous-cutanée conti-
Comme pour n’importe quelle forme de
grave a diminué, ce qui permet aux parents
nue (CSII), les enfants et leurs parents visent à
thérapie insulinique intensive, il convient
d’être moins angoissés et de passer des
atteindre des taux de glycémie proches de la
de différencier strictement la substitution
nuits plus tranquilles. Pendant la journée,
normale tout en évitant les crises d’hypogly-
d’insuline basale et d’insuline prandiale.
la possibilité d’administrer facilement une
cémie graves. Après avoir initié une thérapie
Grâce à un simple bouton de cette pompe,
dose supplémentaire d’insuline à action
par pompe à insuline, seul un petit nombre
l’insuline peut être administrée à chaque
rapide peut aider les enfants à suivre leur
de jeunes ont dû l’interrompre et revenir aux
repas, mais aussi lorsque des taux de gly-
appétit spontanément et à apprendre à
multiples injections quotidiennes.1
cémie élevés doivent être corrigés. Les
boire et à manger sans limitation.
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La thérapie par pompe à insuline offre aux jeunes motivés la possibilité de résoudre
des problèmes quotidiens spécifiques.
D’un point de vue psychologique, apprendre
permettent aux jeunes de s’adonner à toutes
Les enfants d’âge scolaire sont souvent
à avoir un comportement alimentaire normal
sortes d’activités physiques – même pour les
capables de maîtriser les fonctionnalités
sans les conflits fréquents avec les parents
enfants d’âge préscolaire.
techniques d’une pompe à insuline. En fait,
ils sont plus compétents que de nombreux
est particulièrement important pour les plus
jeunes enfants. Une rapide petite injection
En prévision d’une activité physique inten-
adultes quand il s’agit de programmer un
d’insuline lorsque l’enfant veut manger quel-
sive, le taux basal peut être réduit pour
téléphone portable ou d’utiliser de nou-
que chose est nettement moins pénible pour
éviter une hypoglycémie. De nombreuses
veaux appareils. Toutefois, les enfants ont
la relation parent-enfant que cinq injections
options de sécurité permettent d’éviter la
toujours besoin de supervision pour la tâche
d’insuline quotidiennes. Des sparadraps
manipulation involontaire des fonctions de
complexe qu’est le calcul de leurs besoins
solides pour fixer les cathéters et les dif-
la pompe. Les jeunes enfants qui portent
en insuline pour les doses prandiales ou
férentes options offertes pour le transport
une pompe peuvent fréquenter les crèches
pour corriger une hyperglycémie. Par
de la pompe (un petit sac à dos, un sachet
pour autant que le personnel responsable
conséquent, comme pour toute thérapie
porté autour du cou, des ceintures spéciales)
ait été dûment informé.
insulinique intensive, des dispositions claires
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Tableau 1 : Exigences pour la formation initiale à la thérapie par
pompe à insuline
Formation pratique aux techniques relatives à la pompe
Choix et gestion des cathéters
de la pompe, dispensée par une équipe
multidisciplinaire de pédiatres familiarisés
à la thérapie par pompe à insuline. En plus
des détails techniques et d’un dosage adéquat de l’insuline, la manipulation efficace
Gestion nutritionnelle (comptage/estimation des hydrates de carbone)
et responsable de cet appareil nécessite
Principes de la thérapie basale/bolus (notamment variation circadienne de la
sensibilité à l’insuline)
également un apprentissage.
Cinétique de l’insuline et gestion autonome du dosage d’insuline
La thérapie par pompe à insuline doit
Prévention, détection et traitement de l’hypoglycémie
s’accompagner d’un contrôle glycémique
Prévention, détection et traitement de l’hyperglycémie
Adaptation de l’insuline en fonction de l’activité physique
Gestion des maladies
autonome régulier avant les repas et dans
plusieurs autres situations, notamment lors
d’activités physiques. Savoir estimer l’apport
en hydrates de carbone est indispensable
Intégration de la CSII dans la vie quotidienne (crèche, école, rôle parental,
indépendance dans les soins du diabète)
pour calculer efficacement les doses prandiales. Ceux qui espèrent que l’utilisation
doivent être prises pour les consultations et
bon contrôle métabolique mais au prix
d’une pompe les dispensera de surveiller
la supervision par des adultes, enseignants
d’un traitement insulinique qui met en
ou de penser à leur diabète seront déçus.
ou autres. Un contact fiable par téléphone
péril le style de vie.
La difficile acceptation du diabète, le man-
portable entre l’enfant et ses parents peut
s’avérer utile.
que de motivation, l’appétit incontrôlé, la
La thérapie par pompe à insuline peut égale-
furieuse envie de sucreries ou les problèmes
ment s’avérer bénéfique chez les très jeunes
psychosociaux qui constituent autant d’obs-
Indications médicales
et psychosociales
enfants, les adolescents atteints de troubles de
tacles à une thérapie réussie ne disparaîtront
l’alimentation, les enfants et les adolescents
pas avec l’utilisation d’une pompe.
Par rapport à une thérapie impliquant plu-
qui subissent une forte hausse des taux de
sieurs injections quotidiennes, le CSII est
glycémie au réveil (le phénomène de l’aube)
La première étape consiste en une discus-
plus cher, non seulement à cause de la
et les enfants qui craignent les aiguilles. Les
sion franche entre le jeune, sa famille et les
pompe elle-même mais aussi à cause des
adolescentes enceintes peuvent également
membres de l’équipe de soins du diabète
fournitures associées, comme les cathéters
tirer avantage de la CSII, en particulier si la
sur le temps, les efforts et les bienfaits po-
ou les cartouches d’insuline. Des indications
thérapie a commencé avant la conception.
tentiels. Il peut s’avérer utile de rédiger un
raisonnables devraient être requises pour
Les jeunes enclins à la cétose – un possible
accord écrit pour une période d’essai. Ce
le remboursement par les systèmes de soins
précurseur de l’acidocétose diabétique – et
document devrait préciser les attentes de
pour lesquels cela constitue un problème.
les athlètes qui participent à des compétitions
l’équipe concernant l’enfant et sa famille,
Récemment, les indications suivantes pour
peuvent également bénéficier de l’utilisation
ainsi que le degré de soutien continu offert
une thérapie par pompe à insuline ont été
d’une pompe à insuline.
par l’équipe soignante.
Prérequis pour la réussite
Les bienfaits
h
ypoglycémie grave répétée
Il est impossible de gérer le diabète uni-
Les études ayant fourni des données scien-
fortes fluctuations des taux de glycémie,
quement avec une pompe à insuline, tout
tifiques concluantes sur la réussite à long
indépendamment de l’HbA1c
comme on ne peut le gérer uniquement
terme du CSII chez les enfants sont rares.
avec une seringue. Les connaissances, la
Nous attendons toujours la publication
publiées dans une déclaration de consensus
international :3
d
iabète mal géré (HbA1c au-delà de la
fourchette cible)
motivation et la gestion autonome sont es-
de comparaisons systématiques entre des
complications microvasculaires et/ou
sentielles. Les enfants, les adolescents et
années d’injections quotidiennes multiples
facteurs de risque de complications
leurs parents ont donc besoin d’une for-
et le CSII dans ces tranches d’âge.3 Bien
macrovasculaires
mation pratique à l’utilisation quotidienne
que des améliorations significatives des
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mesures de l’HbA1c n’aient pas été observées, plusieurs études observationnelles ont
La formation des parents
et des enfants
mis en évidence des diminutions des crises
Le tableau 1 reprend une liste des exigences
d’hypoglycémie grave pendant la thérapie
en vue d’une formation à la thérapie par
par pompe à insuline. Toutefois, il faudrait
pompe à insuline destinée aux parents et
procéder à des études systématiques sur de
aux enfants. En fonction du stade de dé-
grands groupes d’enfants.
veloppement cognitif, les enfants doivent
être impliqués dans ces formations. La prise
Ceci étant dit, la réalisation d’essais cliniques
en charge à long terme des enfants et des
aléatoires se heurte à des objections éthiques.
adolescents doit être assurée par une équipe
Personne n’exposera un enfant à une thérapie
de pédiatres qui connaissent et qui ont l’ex-
pendant plusieurs années si celle-ci ne cor-
périence des aspects techniques, du dosage
respond pas parfaitement à son style de vie
correct et des aspects pratiques de la mise en
et si un traitement alternatif existe. En fin de
œuvre de cette thérapie dans les situations
compte, il est peu probable qu’il existe une
quotidiennes, ainsi que de la formation et du
thérapie unique qui convienne à tous ; il y
suivi continus de la famille.
aura autant de programmes individuels qu’il
Limitations
n’y a d’enfants atteints de diabète.4
Karin Lange est responsable du
Département de Psychologie médicale,
Hannover Medical School, Allemagne. Elle
est membre du Groupe de travail sur le
diabète et la psychologie de l’Association
allemande du diabète. En collaboration
avec plusieurs équipes de pédiatres
spécialisés en diabète en Allemagne, elle
a développé et évalué des programmes
d’éducation au diabète structurés
destinés aux enfants, aux adolescents et à
leurs parents.
Thomas Danne est professeur de pédiatrie
et médecin en chef, Département de
Pédiatrie générale, Hôpital pour enfants
Auf der Bult, Hannover Medical School,
Allemagne. Il est membre de la Section
consultative de la FID sur le diabète
chez les enfants et les adolescents. Il est
aussi actuellement le secrétaire général
de l’ISPAD (International Society for
Paediatric and Adolescent Diabetes). Il
est membre du PedPump Study Group.
Comme pour n’importe quel traitement inten-
Sûreté
sif du diabète, la mise en place réussie de
L’expérience de plusieurs milliers d’enfants
la CSII dépend largement de la disponibilité
traités par pompe à insuline dans le monde
des parents ou des autres personnes impli-
a démontré que les nombreuses objections
quées pour offrir un soutien continu à leur
concernant les éventuels dysfonctionnements
enfant. La même remarque s’applique aux
de ces appareils n’étaient pas fondées. Les
plus grands enfants et aux adolescents. Si la
options de sécurité et d’alarme combinées
surveillance autonome régulière, le remplace-
à la supervision continue d’un adulte offrent
ment correct des cathéters et des réservoirs
une solide protection contre un approvision-
et le dosage d’insuline, l’apport alimentaire
nement insuffisant en insuline. En outre,
et l’activité physique appropriés ne peuvent
le risque théoriquement accru d’acidocé-
pas être garantis, le contrôle métabolique
tose diabétique peut être minimisé par une
ne sera probablement pas satisfaisant. Le
formation adéquate, le placement attentif
refus de réaliser ces tâches nécessaires ou
du cathéter et une surveillance autonome
l’absence d’un soutien continu de la part
fréquente des taux de glycémie et de céto-
d’une équipe de pédiatres expérimentés ne
nes. De plus, les jeunes atteints de diabète
justifient pas les coûts supplémentaires de
et leurs parents doivent savoir exactement
ce type de traitement.3
comment réagir en cas de détection de
corps cétoniques. Un plan d’urgence doit
Néanmoins, pour de nombreux jeunes motivés
faire partie intégrante de toute formation à
et leur famille, la thérapie par pompe à insuline
une CSII. En suivant ces principes, dans une
offre la possibilité de résoudre les problèmes
étude norvégienne, aucune hausse du taux
spécifiques liés à l’administration quotidienne
5
d’acidocétose diabétique n’a été observée.
d’insuline. Cette chance doit être offerte à un
De la même façon, une formation adéquate
maximum d’enfants et d’adolescents atteints
permet de prévenir les irritations ou infec-
de diabète de type 1 afin de réduire le risque
tions à l’emplacement du cathéter.
de complications à long terme.
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Références
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patients with type 1 diabetes. Diabetes Care
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type 1 diabetes mellitus from 10 countries.
Pediatr Diabetes 2005; 6: 193-8.
3 Phillip M, Battelino T, Rodriguez H, et al. Use
of insulin pump therapy in the pediatric agegroup: consensus statement from the European
Society for Paediatric Endocrinology, the
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society,
and the International Society for Pediatric
and Adolescent Diabetes, endorsed by the
American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2007; 30: 1653-62.
4 Hanas R. CSII in children with diabetes. Acta
Biomed 2005; 76 (Suppl 3): 36-8.
5 Margeirsdottir HD, Larsen JR, Brunborg C,
et al. Nationwide improvement in HbA1c and
complication screening in a benchmarking
project in childhood diabetes. Pediatr Diabetes
2006; 7(Suppl. 5): 18.