Bulletin d`inscription CRILLON LE BRAVE – Dimanche 22 janvier

RANDO BISTROT «A la découverte du diamant noir et de son écrin»
CRILLON LE BRAVE – Dimanche 22 janvier 2017
Bulletin d’inscription
Ā retourner avec votre règlement avant le 14 janvier
après vérification de la disponibilité auprès de :
PROVENCE AUTHENTIC
Route de Vaison – Quartier des Queyrades – 84190 Vacqueyras
Tél : 07.88.10.03.91 [email protected]
Coordonnées et informations
Nom et Prénom :
Adresse :
Structure (le cas échéant) :
Numéro de téléphone :
Email :
Par quel biais avez-vous entendu parler de cet évènement ?
□ (précisez lequel : ____________) Réseaux Sociaux : □ (précisez lequel et la page : ____________)
Média/Presse (radio ; TV ; journal…) : □ (précisez lequel : ____________) Bouche à oreille :□
Autre : □ (précisez : ________________)
Site Internet :
Inscription et règlement
Nombre de participants :
________ adultes (+ 12 ans) x 60,00€ = __________ €
Mode de paiement :
□ Chèque (à libeller à l’ordre de PROVENCE AUTHENTIC et à nous renvoyer, par voie postale, accompagné de ce
bulletin, à l’adresse mentionnée au-dessus)
□ Carte Bancaire (la carte sera débitée à distance ; vous pouvez nous renvoyer ce bulletin par voie postale ou bien
e-mail ; coordonnées mentionnées au-dessus)
N° (16 chiffres) :____________________ Date Expiration : _ _ / _ _ Cryptogramme (3 derniers chiffres au dos) : _ _ _
Aucune réservation ne sera prise en compte avant paiement total de la prestation. A réception du règlement, nous
vous enverrons, par courrier ou e-mail, un bon d’échange à remettre au guide le jour de la sortie.
Merci de noter qu’il ne sera procédé à aucun remboursement pour toute annulation survenant à moins de 5 jours
de la prestation. En cas d’annulation de notre fait (intempéries ; nombre insuffisant d’inscrits…), les participants
seront remboursés intégralement.
Engagement
Je soussigné(e) M. Mme _________________, souhaite m’inscrire à la «Rando Bistrot» de Crillon Le Brave du
Dimance 22 janvier 2017.
Fait le ___ /___/___ à ____________________
Signature précédée de la mention "lu et approuvé" :