Bulletin d`inscription

RANDO BISTROT
«Melon emblématique à vélo électrique»
Saint Roman de Malegarde – Mardi 19 Juillet 2016
Bulletin d’inscription
Ā retourner avec votre règlement avant le 12 juillet
après vérification de la disponibilité auprès de :
PROVENCE AUTHENTIC
215, Route de Vaison – 84190 Vacqueyras
Tél : 07.88.10.03.91 [email protected]
Coordonnées et informations
Nom et Prénom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Structure (le cas échéant) :
Email :
Par quel biais avez-vous entendu parler de cet évènement ?
□
Site Internet :
(précisez lequel : ____________) Réseaux Sociaux :
page :____________)
Média/Presse (radio ; TV ; journal…) :
Autre :
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□
□ (précisez lequel et la
(précisez lequel :____________) Bouche à oreille :
(précisez : ________________)
□
Inscription et règlement
Nombre de participants :
________ adultes (+ 12 ans) x 50,00€ = __________ €
Mode de paiement :
□ Chèque (à libeller à l’ordre de PROVENCE AUTHENTIC et à nous renvoyer, par voie postale, accompagné de ce
bulletin, à l’adresse mentionnée au-dessus)
□ Carte Bancaire (la carte sera débitée à distance ; vous pouvez nous renvoyer ce bulletin par voie postale ou bien
e-mail ; coordonnées mentionnées au-dessus)
N°(16 chiffres) :_____________________ Date Expiration : _ _ / _ _ Cryptogramme (3 derniers chiffres au dos) : _ _ _
Aucune réservation ne sera prise en compte avant paiement total de la prestation. A réception du règlement, nous
vous enverrons, par courrier ou e-mail, un bon d’échange à remettre au guide le jour de la sortie. Merci de noter
qu’il ne sera procédé à aucun remboursement pour toute annulation survenant à moins de 5 jours de la prestation.
En cas d’annulation de notre fait (intempéries ; nombre insuffisant d’inscrits…), les participants seront remboursés
intégralement.
Engagement
Je soussigné(e) M. Mme _________________, souhaite m’inscrire à la «Rando Bistrot» de St Roman de Malegarde le
mardi 19 juillet 2016.
Fait le ___ /___/___ à ____________________
Signature précédée de la mention "lu et approuvé" :