Club de football Les Vikings de Baie-Comeau

Club de football
Les Vikings de Baie-Comeau
Formulaire d'inscription, programme Cadet
(joueurs nés entre le 1er octobre 1998 et le 30 septembre 2001 uniquement)
1. Renseignements relatifs au joueur
Nom:
Prénom:
Date de naissance (aaaa/mm/jj):
Num. d'ass. maladie:
Adresse postale:
Expiration, ass. maladie:
Ville:
Code postal:
Téléphone résidence:
Cellulaire:
Téléphone en cas d'urgence:
□ Père □ Mère □ Autre
Courriel:
Si autre, précisez:
□ É.s. Serge-Bouchard
École actuellement fréquentée:
Niveau scolaire actuel:
□1
re
secondaire
□ 2 secondaire
e
□ Poly. Des Baies
□ 3 secondaire
e
Code permanent au Ministère de l'Éducation (AAAA 0000 0000):
Expérience de football précédente:
2. Renseignements relatifs aux parents
(compléter avec les coordonnées si elles sont différentes de celles du joueur)
(si le titulaire de l'autorité parentale est une autre personne que le père ou la mère, remplir la partie réservée au père et indiquer « tuteur »)
Nom du père:
Lieu de travail:
Adresse postale:
Ville:
Code postal:
Téléphone résidence:
Cellulaire:
Téléphone travail:
Fax:
□
Courriel:
Nom de la mère:
Je suis intéressé à être bénévole pour les
Vikings, contactez-moi
Lieu de travail:
Adresse postale:
Ville:
Code postal:
Téléphone résidence:
Cellulaire:
Téléphone travail:
Fax:
Club de football Les Vikings de Baie-Comeau
C.P. 253, Baie-Comeau (Québec) G4Z 2H1
www.isodome.com
[email protected]
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Les Vikings de Baie-Comeau
□
Courriel:
Je suis intéressée à être bénévole pour les
Vikings, contactez-moi
3. Assurances et risques inhérents à la pratique du football
Le football est un sport de contact pouvant entraîner des blessures chez les athlètes qui le pratiquent. Participer à ce sport équivaut à accepter les conséquences possibles reliées aux
risques de mauvaises chutes ou de contacts brutaux entre joueurs et/ou équipements pouvant mener à des blessures généralement mineures mais qui dans de rares cas peuvent
s’avérer très sérieuses.
Le club de football Les Vikings de Baie-Comeau s’engage à offrir aux jeunes membres de l’équipe un environnement de pratique et de jeu sécuritaire mais ne peut garantir qu’ils ne
subiront aucune blessure en pratiquant ce sport même si le tout est fait dans le respect des règles. Le Club ne saurait aucunement être responsables des coûts reliés directement ou
indirectement aux conséquences d’une blessure.
La décision d’appeler une ambulance advenant une blessure à un joueur repose entièrement entre les mains des entraîneurs et des bénévoles chargés de la santé et de la sécurité des
joueurs présents sur le site d’entraînement ou de compétition. Les frais de transports seront toutefois à la charge de la famille du joueur blessé.
Le club de football Les Vikings de Baie-Comeau recommande donc fortement à ses membres d’être couverts par une police d’assurance permettant de supporter ces frais. (Il est à
noter qu’un transport d’ambulance entre le terrain de la polyvalente des Baies et le CSSS de la Manicouagan coûte approximativement la somme de 200$.)
J’AI PRIS CONNAISSANCE DU PRÉSENT DOCUMENT. J’EN COMPRENDS LA PORTÉE ET LES CONSÉQUENCES. J’ACCEPTE DE CONFIER L'ENFANT DONT J'AI LA
RESPONSABILITÉ AU CLUB DE FOOTBALL LES VIKINGS DE BAIE-COMEAU SELON LA PRÉSENTE ACCEPTATION DES RISQUES INHÉRENTS AU SPORT ET
J’ASSUMERAI LES FRAIS LIÉS AUX CONSÉQUENCES D’ACCIDENTS POSSIBLES SANS RECOURS CONTRE LE DIT CLUB.
- Je dispose déjà d'une couverture d'assurance accident:
□ Oui
□ Non
- Si non, j'entends me procurer une telle couverture à court terme:
□ Oui
□ Non
- Si non, j'assumerai les risques de frais d'accidents sans assurances.
4. Signatures
____________________________________________________________
____________________________________________________________
□
Père
□
□
Père
□
□
Date (aaaa/mm/jj):
Mère
___________ /_______ /_______
Tuteur
□
Date (aaaa/mm/jj):
Mère
___________ /_______ /_______
Tuteur
5. Modalités d'inscription et de paiement
A) Veuillez remplir attentivement et soigneusement le formulaire médical et le contrat de prêt d'équipements ci-dessous.
B) Imprimer et retourner les formulaires requis ainsi que votre paiement au
CLUB DE FOOTBALL LES VIKINGS DE BAIE-COMEAU, C.P. 253, Baie-Comeau (Qc) G4Z 2H1.
C) Les frais d'inscription sont de 250,00$ par joueur. Ces frais couvrent les coûts d'arbitrage, les voyages de l'équipe à l'extérieur, l'achat de matériel
médical et l'entretien des équipements. Un rabais de 10% (pour un total de 225$) sera appliqué si un parent s'implique bénévolement au
sein du club.
Le dépôt pour le prêt des équipements (100$), le protecteur buccal, les souliers à crampons, les repas du joueur à l'extérieur ainsi que ses dépenses personnelles ne
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sont pas inclus dans ces frais.
D) Tous les chèques couvrant les frais d'inscription doivent être libellés à l'ordre du Club de football Les Vikings de Baie-Comeau.
E) Tous les formulaires ainsi que le paiement complet de l'inscription devront être reçus avant la tenue du premier match de la saison régulière.
Il est possible de diviser le paiement de l'inscription en deux versements: un premier de 125,00$ avant le premier match (septembre) et un second de 125,00$ en milieu de
saison (octobre).
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Formulaire de déclaration médicale
Le football est une activité impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude
physique à pratiquer le football afin de vous éviter tout problème médicale. Nous vous prions de répondre consciencieusement à ces quelques
questions.
Identification
Nom, prénom :
Âge :
Adresse :
Poids :
Code postal :
Taille :
o
Téléphone :
(
N d’ass. maladie
(date
d'expiration) :
No de dossier
d'hôpital :
)
Médecin de
famille :
État de santé
1.
Affection des sens
Oui
Non
A)
Souffrez-vous d’une affection visuelle?
B)
Portez-vous des lunettes?
C)
Portez-vous des lentilles cornéennes?
D)
Avez-vous des problèmes auditifs?
□
□
□
□
□
□
□
□
Affections du système nerveux
Oui
Non
A)
Souffrez-vous d’évanouissement?
B)
Souffrez-vous d’épilepsie?
C)
Avez-vous déjà souffert d’un traumatisme crânien (commotion cérébrale)?
□
□
□
□
□
□
Souffrez-vous de désordres cervicaux ou neurologiques autre que celui
mentionné ci-dessus?
□
□
Affections respiratoires
Oui
Non
Souffrez-vous d’asthme ou de bronchite chronique?
□
□
Problèmes rénaux
Oui
Non
Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une maladie rénale, quelle qu’elle soit?
□
□
Problèmes musculo-squelettiques
Avez-vous une limitation de mouvements d’un de vos membres ou de la colonne
vertébrale?
Oui
Non
Souffrez-vous de faiblesses musculaires?
□
□
□
□
Problèmes systémiques
Oui
Non
2.
Si oui, quand?
D)
3.
A)
4.
A)
5.
A)
B)
6.
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Avez-vous déjà souffert de rhumatisme aigu?
□
□
□
□
Problèmes cardio-vasculaires
Oui
Non
A)
Souffrez-vous d’une affection cardiaque ou vasculaire?
B)
Ressentez-vous fréquemment des douleurs à la poitrine ou au cœur?
C)
Votre médecin vous a-t-il déjà mentionné que vous aviez une tension artérielle
trop élevée?
□
□
□
□
□
□
Problèmes cutanés
Oui
Non
Souffrez-vous d’une maladie contagieuse de la peau?
□
□
Autres conditions
Oui
Non
A)
Prenez-vous des médicaments?
B)
Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale?
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
A)
Souffrez-vous de diabète?
B)
7.
8.
A)
9.
Si oui, quand?
C)
Avez-vous subi une blessure quelconque au cours des six derniers mois?
D)
Souffrez-vous de maladie ou d’affection autre que celles mentionnées ci-dessus?
E)
Souffrez-vous d’allergie?
Si oui, à quoi?
Pour votre propre sécurité, nous vous recommandons de consulter votre médecin si vous avez répondu « oui » à une ou plusieurs des
questions mentionnées ci-dessus et d’envoyer une copie du rapport médical et des recommandations de votre médecin à votre entraîneur.
Énumérez les blessures survenues dans la pratique de votre discipline sportive et qui vous ont tenu à l’écart du jeu.
Conformément à l’article 22.1 du règlement de sécurité de la Fédération de football amateur du Québec, vous êtes tenus de déclarer à votre
entraîneur tout changement de votre état de santé qui empêche la pratique normale du football ou qui risque d’avoir des conséquences
néfastes sur votre intégrité physique.
Signature du joueur :
Signature d’un parent ou du tuteur :
Date :
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Contrat de prêt d'équipements
Baie-Comeau, le
, en tant qu'étudiant-footballeur au sein du Club de
football Les Vikings de Baie-Comeau, je m'engage à :
Moi,
Prénom et nom du joueur

Respecter les équipements qui me sont prêtés par les Vikings en les gardant constamment en ma
possession lors des entraînements, des parties locales ou sur la route et en ne les abîmant pas
intentionnellement.

Entretenir ces équipements, dans la mesure du possible, afin d'en conserver le bon état de fonctionnement
et la sécurité qu'il me procure.

Ne pas effectuer, par moi-même ou avec l'aide de mes parents, de réparations sur ces équipements, et ce,
pour ma propre sécurité, celles des autres joueurs et pour des fins de garanties et d'assurances. En cas de
bris, un gérant d'équipements des Vikings fera les réparations nécessaires, de manière appropriée et dans
les meilleures délais possibles.

Rendre aux Vikings tous les équipements qui m'ont été prêtés au début de la saison lorsque celle-ci
prendra fin ou dès le moment où je cesserai la pratique du football.

Verser un dépôt de 100$ lorsque je recevrai mes équipements, en argent comptant ou par chèque libellé
au « Club de football Les Vikings de Baie-Comeau ».
Si je ne respecte pas l'une des clauses précédentes, les Vikings pourront :

Ne pas me rembourser le dépôt de 100$ que j'ai effectué au moment de recevoir mes équipements

Me retirer mes équipements, temporairement ou pour le reste de la saison, m'empêchant ainsi de
participer aux entraînements et aux parties.

Dans les cas de bris intentionnels, de pertes ou de vols des équipements, me facturer les réparations
nécessaires ou l'achat de pièces de remplacement. La même conséquence s'appliquera si j'omets de remettre
mes équipements aux Vikings dans les délais prescrits.
Les équipements de football peuvent être rudement mis à l'épreuve par les contacts physiques et l'intensité que
les joueurs peuvent déployer sur le terrain. Des bris accidentels peuvent donc survenir. Les coûts reliés à de
tels bris accidentels seront couverts par les Vikings.
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Si toutes les clauses du prêt sont respectées par le joueur, les Vikings s'engagent à lui rembourser l'intégralité
du dépôt de 100$ qu'il aura fait en recevant ses équipements, et ce, lorsque l'ensemble de ceux-ci sera rendu au
Club.
La cueillette des équipements aura lieu dans les dix jours ouvrables suivants la dernière séance d'entraînement
de la saison. Le joueur qui ne rapportera pas ses équipements dans ce délai s'expose à ne pas recevoir le
remboursement de son dépôt de prêt et les équipements qu'il a en sa possession lui seront facturés.
En foi de quoi, le joueur et les Vikings signent ce contrat de prêt d'équipements:
Joueur
Parent
Représentant des Vikings
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