Demande d`utilisation Date de naissance - Accueil

Demande d’utilisation
A renvoyer par courrier ou par fax au 02/678.28.28
Numéro d’identification à la sécurité sociale :
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(en haut à droite sur votre carte SIS)
Nom :......................................................Prénom :.............................................................
Sexe
M
F
Date de naissance
:_ _/_ _/_ __ _
Adresse du domicile ..........................................…………………………………………...
(40 caractères maximum)
Code postal :......................... Localité : ...........................................................................
Régime linguistique :
F N N° de compte bancaire (obligatoire) :
D _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _
N° de téléphone du domicile : .............................………......
(à communiquer en cas d’utilisation des titres-services électroniques - voir ci-dessous)
N° de GSM : ……………………………………………..…………………………………
Je souhaite faire usage de la communication électronique. Mon adresse e-mail :
.......................................................................................................................
Je souhaite faire usage des titres-services : papier électroniques (*)
Je suis d’accord pour que l’entreprise soit informée en cas de solde insuffisant de
mon portefeuille électronique: oui non
Je souhaite utiliser les titres-services principalement pour (cocher 1 seule case) :
aide ménagère à domicile
courses ménagères
service extérieur de repassage
transport de personnes à mobilité réduite
Adresse de livraison (si différente de celle indiquée ci-dessus) pour :
envoi du courrier envoi des titres-services
envoi des titres et du courrier
Adresse : ................……………………………………………………………………………...
Code postal et localité : ...............................................……………...................................
Date : ........ /......... / …………
Signature de l’utilisateur (**)
(*) L’usage des titres-services électroniques n’est possible qu’auprès des entreprises agréées qui les acceptent.
(**) Le signataire s’engage à respecter les conditions d’utilisation du dispositif (A.R. du 12/12/2001 concernant les titresservices). Vos déclarations sont traitées et conservées dans des fichiers informatiques. Elles donnent lieu au droit
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