Modification des coordonnées

Modification des coordonnées de l’utilisateur titres-services
À renvoyer par courrier à :
Sodexo Benefits & Rewards Services – Titres-services – Boulevard de la Plaine, 15 – 1050 Bruxelles
Ou à renvoyer par email à :
[email protected]
Vos coordonnées complètes :
À compléter en MAJUSCULES
Numéro d’utilisateur (12 chiffres) : ____________________________________________________________________
Nom* : _______________________________________ Prénom* : ________________________________________
Adresse email :__________________________________ @ _____________________________________________
Téléphone : ___________________________________ GSM : __________________________________________
* Une photocopie de la carte d’identité doit être fournie pour modifier ces informations.
Changement d’adresse :
Adresse principale :
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Localité : __________________________________________________________
Adresse de livraison (si différente de l’adresse principale) :
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Localité : __________________________________________________________
Changement de numéro de compte bancaire :
Numéro de compte bancaire :
Iban : BE
_ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
Bic :
_ _ _ _ _ _ _ _
Au nom de : ________________________________________________________
Changement de profil :
Je souhaite à l’avenir recevoir des titres-services :
□ Papier
□ Electroniques
Précisions ou autres remarques :
.............................................................................................................................................................................................
1145 – Updated 01/2015
.............................................................................................................................................................................................
Date : _________________________________ Signature : ___________________________________________
Vos déclarations sont traitées et conservées dans des fichiers informatiques. Elles donnent lieu au droit d’accès et de rectification prévu par la loi
du 8/12/92 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel. Vous pouvez obtenir plus
d’informations à ce sujet auprès du registre public (Commission de la Protection de la Vie Privée, Service Public Fédéral Justice, Boulevard de
Waterloo 115, 1000 Bruxelles).
Sodexo Pass Belgium sa/nv
Sodexo Benefits & Rewards Services
Boulevard de la Plaine 15 – 1050 Bruxelles
Tel. +32 2 547 54 95 – Fax + 32 2 547 54 96
www.titres-services-onem.be