demande de lettre de sortie

Date de réception à la FFBB
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DEMANDE DE LETTRE DE SORTIE
1) Renseignement concernant le joueur :
Nom du joueur : …………………………………………. Prénom :…………………………………….................
Date de naissance : ……………………………………. Nationalité : …………………………….……………….
Nom de la Fédération quittée :………………………………………………………………………………………..
Nom du club étranger quitté : ………………………………………………………………………………………..
Dernière année de licence dans ce pays : …………………………………. …………………………………………
2) Renseignement concernant l’Agent :
Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………..
N° Licence FFBB ou FIBA : ……………………. Nationalité : …………………………………………………..
Niveau d’intervention de l’Agent : pour le club
* Aucun agent n’a été mandaté :
□ pour le joueur □
□ (cochez la case si c’est le cas)
3) Renseignement concernant le club d’accueil :
Nom du club accueil : .………………………………………………………………………………………………
N° de Fax du club : ……………………………… N° de tel du club : ………………………………..............
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………
Signature du Président du club : …………………………………………………………………………………
Date de la demande de lettre de sortie : ………………………………
Tampon du club :
Document à adresser à la FFBB - Commission Fédérale des Qualifications : par courrier au 117 rue du Château des
Rentiers – 75013 – Paris, par Fax N° : 01.53.94.26.92 ou par mail [email protected]
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l’objet d’un traitement. L’utilisateur peut exercer ses droits à tout moment en envoyant un courrier postal à l’adresse suivante : FFBB
– Service Juridique - 117 rue du Château des Rentiers – 75013 – Paris
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