requête adoption simple par 1 adoptant - Cour d`appel d`Aix

REQUETE
EN ADOPTION SIMPLE
(unilatérale)
Monsieur / Madame (nom patronymique)..............................................................................
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil)...................................................................................
Né le .............................................. à .................................................................................
Nationalité : .....................................................
Profession : .........................................................................................................................
Domicilié à : ......................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
célibataire (ou) marié avec (nom et prénom du conjoint) ..................................................
.........................................................................................................................................................
et agissant avec son consentement, ainsi qu'il résulte de l'acte reçu le ...............................
en
l'étude
de
Maître
..................................
No t ai re
à
....................................................................
a l’honneur d’exposer :
Depuis le .......................................... , il-elle a accueilli à leur foyer l’enfant :
Nom patronymique d’origine : ...........................................................................................
Prénoms d’origine : ............................................................................................................
Né le : ............................................ à .................................................................................
Fils - Fille de (nom du père) : .............................................................................................
Et de (nom de la mère) : .....................................................................................................
Enfant ‘ légitime ; ‘ naturel
; ‘ pupille de l’état
Il/ Elle s'est profondément attaché à lui, l’élève comme son propre enfant et désire concrétiser
cet attachement par une adoption plénière ;
Le requérant n’a pas de descendant (ou) a des descendants mais l’adoption n’est pas de nature
à compromettre la vie familiale.
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S’agissant d’un enfant né à l’ étranger, les conditions du consentement à l’adoption simple
par sa loi personnelle sont remplies ainsi qu’il en est justifié par (noter la date de la décision et les
coordonnées de l’autorité étrangère ayant prononcé l’adoption) :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
S’agissant d’un enfant né en France,
Suivant acte du ..........................................
reçu par Maître ......................................, notaire à ......................................
......................................................................................................................................................
(nom et prénom de la personne qui a donné son consentement).
a donné son consentement à cette adoption ; consentement non rétracté dans le délai de deux
mois.
NOM DE L’ADOPTÉ
voir notice explicative
(choisir l’une ou l’autre mention et écrire de la main de l’adoptant, signé par l’adopté de
plus de 13 ans)
“Adoptant et adopté sont d’accord pour que :
- le nom de l’adoptant soit conféré à l’adopté (substitution du nom de l’adopté)
ou
- le nom de l’adoptant soit ajouté à celui que porte l’adopté (nom composé )
et ils choisissent le nom de :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Signatures de l’adoptant et de l’adopté (ou son représentant légal si l’adopté a moins de
13 ans) :
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PAR CES MOTIFS
Monsieur / Madame (nom patronymique et prénom de l’adoptant ) ..............................
a l’honneur de requérir qu’il vous plaise de ;
Vu les articles 360 à 370-2 du code civil;
Vu la loi n° 76-1179 du 22 décembre 1976;
Vu la loi n° 13-404 du 17 mai 2013;
Prononcer avec toutes ses conséquences de droit l’adoption simple de :
Nom et prénoms d’origine de l’enfant : ..............................................................................
Né (e) le : ...................................... à ..................................................................................
de sexe masculin - féminin
par (nom patronymique et prénom de l'adoptant)................................................................
domicilié à :
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Dire que désormais l’enfant portera les prénoms et le nom de :
..........................................................................................................................................................
Ordonner la transcription du jugement dans les registres de l’Etat Civil :
‘ de la Mairie de ................................................................................................................
‘ du Ministère des Affaires Etrangères - Service Central de l’Etat Civil à NANTES.
Fait à ........................................................... Le ..............................
(Signature de l’adoptant )
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