Déclaration de dommages accident corporel sauf accident du travail

Déclaration de dommages accident corporel
(sauf pour accidents du travail)
concerne police numéro
preneur d’assurance
bureau d’assurances
numéro
nom (pour organisme: dénomination) et adresse
nom et adresse (ou cachet)
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dossier n°
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téléphone n°
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victime
nom, prénom
date de naissance
rue et numéro
code postal
commune fusionnée
fusion de communes
paiement via compte
IBAN :
BIC :
au nom de ...............................................................................................................................................................................................................................................
parenté avec le preneur d’assurance
affiliation mutuelle pour
■ assuré
■ partenaire cohabitant
■ enfant
■ gros risques ■ tous risques ■ indemnité journalière
■ parent
■ petit-enfant
profession
■ autre membre de la famille ■ tiers
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Uniquement pour mineurs d’âge: nom du père (de la mère ou du tuteur) ..................................................................................................................................................................................................................................
Uniquement pour établissements d’enseignement, associations de jeunesse et sportives:
La direction peut-elle éventuellement être rendue responsable? ■ oui ■ non (Dans l’affirmative, complétez un formulaire «déclaration de tiers».)
Uniquement pour associations de jeunesse et sportives:
L’accident s’est-il produit sur le chemin des activités? ■ oui ■ non
nom association ........................................................................................................................................................................................................... n° d’affiliation victime ............................................................................................................
Uniquement pour polices entreprise, agriculture et industrie:
■ La victime est un membre de la famille interne non salarié.
Dans l’affirmative
■ La victime exerce une profession.
■ La victime reçoit un revenu de remplacement.
■ La victime travaille à temps plein dans le ménage.
■ La victime est un aide temporaire non salarié.
Uniquement pour la police globale familiale vie privée et la police habitation: nature de l’accident
■ accident de la route
■ accident de sport
■ autre accident
Uniquement pour les accidents de la route: qualité de la victime
■ conducteur du véhicule assuré
■ usager faible de la route au sens de l’article 29 bis
■ conducteur moto
■ conducteur d’un véhicule similaire
■ autre usager faible de la route
■ conducteur cyclomoteur
accident
lieu
jour
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procès-verbal
numéro P.V.
dressé par
■ oui ■ non
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date
date
heure
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description exacte des causes et circonstances: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Ne complétez qu’en cas d’accident de la route: La victime portait-elle – une ceinture de sécurité? ■ oui
– un casque? ■ oui ■ non
■ non
responsabilité
société d’assurances
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numéro de la police responsabilité civile concernée
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Fait le
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le déclarant
l’intermédiaire
AA0627F
V02-2012
-/-
P.1/2
tiers responsable éventuel – nom et adresse
Dans le but de lutter contre la fraude à l’assurance et l’abus d’assurance, KBC Assurances, tout comme d’autres assureurs, stocke certaines informations dans une banque de
données interne et les communique au G.I.E. Datassur. Si tel est le cas pour des informations vous concernant, vous en serez averti(e) et vous pourrez demander à les consulter
et à les rectifier auprès de Datassur, square de Meeûs 29, 1000 Bruxelles.
N’hésitez pas à contacter notre service ‘Protection de la vie privée’ si vous avez des questions sur la façon dont nous garantissons le respect de la vie privée. Vous pouvez aussi
demander à consulter les données traitées et faire corriger les erreurs éventuelles.
Certificat médical
médecin
victime
nom et adresse (ou cachet)
nom
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date accident
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1.
Nature des blessures ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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2. La victime avait-elle déjà des lésions ou maladies qui ont aggravé le cas? ■ oui
■ non
Lesquelles? .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Depuis quand?
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3. Quand a-t-on demandé pour la première fois l’aide du médecin?
date
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nom et domicile de ce médecin ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. La victime est :
■ totalement incapable de travailler
date début ............................................................................................................................. date fin probable .........................................................................................................
■ partiellement incapable de travailler
à
....................................
% date début..................................................................................................................................................................................... date fin probable .........................................................................................................
à
....................................
% date début probable........................................................................................................................................................ date fin probable
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■ en état de reprendre normalement le travail.
5. Où la victime sera-t-elle soignée à l’avenir?
nom et domicile de ce médecin ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Important: Pour un traitement physiothérapeutique, il faut demander l’autorisation de la mutuelle en mentionnant
a) la nature des prestations, b) le nombre de séances, c) la localisation, d) la durée probable et
e) les raisons médicales du traitement.
Si la victime ne peut pas invoquer l’intervention de la mutuelle, cette demande doit être adressée à KBC Assurances.
6. Y a-t-il de graves séquelles à craindre? ■ oui ■ non
Quelles seraient-elles? (par ex. décès, incapacité permanente de travail, etc.)
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le médecin, (signature)
AA0627F
V02-2012
-/-
P.2/2
Fait le
Siège de la société : KBC Assurances SA – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België
TVA BE 0403.552.563 – RPM Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A
Société du groupe KBC
I