Déclaration de dommages accident corporel

.-
KBC
Déclaration de dommages accident corporel
(sauf pour accidents du travaiI)
concerne police numéro
PB 288204547"
I bureau d'assurances
I preneur d'assurance
numéro
:
Vzw Euro-Children
:
:
:
'téréïjh6iïe\ï ö
nom et adresse (ou cachet)
nom (pour organisme: dénomination) et adresse
"""" .. " ... "
ADVIP & PARTNERS BVBA
Karel Mirystraat 2, 2020 Antwerpen
------------~~--'
-­
I victime
date de naissance
nom, prénom
rue et numéro
code postal
~,
:
i
~
fusion de communes
commune fusionnée
~ ••....•.j.•.•..•. i
l
~
~
t
~
.
~
paiement via compte
IBAN:
BIC:
au nom de.
parenté avec Ie preneur d'assurance
assuré
0 partenaire cohabitant
D enfant
Oparent
D petit·enfant
[J autre membre de la familie 0 tiers
a'ffiliation mutuelle pour
gros risques
0 tous risques
profession
o
o
~iquementpourm~eumd~ge:nomdupère(de~mèreoudututeu~_~_~
_~~
~_~_~
.. _~ .. ~_~ __~_ ..__ ~
D indemnité journaJière
~~
~_,, __..
_
Uniquement pour établissements d'enseignement, associations de jeunesse et sportives:
La direction peut-elle éventuellement être rendue responsabie? 0 oui 0 non (Dans I'affirmative, complétez un formulaire «déclaration de tiers».)
Uniquement pour Bssociations de jeunesse et sportives:
Laccident s'est·il produit sur Ie chemin des activités? 0 oui 0 non
nom association
,
.
............................ n° d'affiliation victime
.
Uniquement pour poliees entreprise, agriculture et industrie:
La victime est un membre de la familie interne non salarié.
Dans I'affirmative
D La victime exerce une profession.
La victime reçoit un revenu de rem placement.
La victime travailIe à temps plein dans Ie ménage.
La victime est un aide temporaire non salarié.
Uniquement pour la police globale familiale vie privée et la poliee habitation: nature de ('accident
accident de la route
0 accident de sport
0 autre accident
Uniquement pour les aceidents de la route: qualité de la victime
conducteur moto
D conducteur du véhicule assuré
0 usager faible de la route au sens de I'article 29 bis
D conducteur d'un véhicule similaire
0 autre usager faible de la route
conducteur cyclomoteur
o
o
o
o
o
o
o
accident
lieu
jour
procès-verbal
o
oui
numéro RV.
date
date
heure
dressé par
0 nbn
description exacte des causes et circonstances:
Ne eomplétez qu'en eas d'aeeident de la route: La victime portait-elle -
..
une ceinture de sécurité? 0 oui
un casque? 0 oui 0 non
0 non
I responsabilité
tiers responsabie éventuel- nom et adresse
société d'assurances
numéro de la police responsabilité civile concernée
~
Faitie
.
~
Dans Ie but de lutter contre la fraude à I'assurance et I'abus d'assurance, KSC Assurances, tout comme d'autres assureurs, stocke certaines informations dans une banque de
données interne et les communique au G.I.E. Datassur. Si tel est Ie cas pour des informations vous concernant, vous en serez averti(e) et vous pourrez demander à les consulter
et à les rectifier auprès de Datassur, square de Meeûs 29,1000 Bruxelles.
N'hésitaz pas à contacter notre service 'Protection de la vie privée' si vous avaz des questions sur la façon dont nous garantissons Ie respect de la vie privée. Vous pouvez aussi
demander à consulter les données traitées et faire corriger les erreurs éventuelles.
Certificat médical
I victime
I médecin
nom
nom et adresse (ou cachet)
date accident
1.
Nature des blessures
:
.
2.
La victime avait-elle déjà des lésions ou maladies qui ont aggravé Ie cas?
0 oui 0 non
Lesquelles?
.
Depuis quand?
.
3. Quand a-t-on demandé pour la première fois I'aide du médecin?
..
date
.
nam et domicile de ce médecin
4. La victime est:
o totalement incapable de trava.iller
date début
.
date fin probable
D partiellement incapable de travailIer
o
5.
à
% date début.
à
% date début probable .
..
.
date fin probable
.
.
date fin probable
..
en état de reprendre normalement Ie travail.
Ou la victime sera-t-e\le soignée à I'avenir?
.
nam et domicile de ce médecin
Important: Pour un traitement physiothérapeutique, il faut demander I'autorisation de la mutuelle en mentionnant
a) la nature des prestations, b) Ie nombre de séances, c) la localisation, d) la durée probable et
e) les raisons médicales du traitement.
Si la victime ne peut pas invoquer l'inteNention de la mutuelle, ceffe demande doit être adressée à KBC Assurances.
6. Y a-t-il de graves séquelles à craindre?
0 oui 0 non
Quelles seraient-elles? (par ex. décès, incapacité permanente de travaiI, etc.)
Fait Ie
~
..
Ie médecin, (signature)
Cl:
Siège de la société : KBC Assurances SA - Professor Roger Van Overstraetenplein 2 - 3000 Leuven - België
TVA BE 0403.552.563 - RPM Leuven - CBFA 038571 A - IBAN BE43 7300 0420 0601 - BIC KREDBEBB
Entreprise agréée pour toutes les branches sous Ie code 0014 (A.R. 4 juillet 1979, M.B. 14 juillet 1979).
Société du groupe KBC