demande d`adhésion forméo

DEMANDE D’ADHÉSION FORMÉO
Offre réservée « Fédération Nationale du Portage Salarial »
1 Je complète les informations qui me concernent
Cadre réservé
Mme
Mlle
M.
App. : ................................................................
Nom : ....................................................................................................... Prénom : ............................................................................... Ident. : .............................................................
Nom de jeune fille : .................................................................................................................................................................................. Red. : ................................................................
(Attention, la limite d’âge à l’adhésion est de 74 ans)
Date de naissance :
Adresse :..................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : .............................................................................................................................................................................................................
Code postal :
Téléphone Portable :
Téléphone :
E-mail* : .................................................................................................................................@..............................................................................................................................................
N° de Sécurité sociale :
Mon régime Sécurité sociale
général
Alsace-Moselle/Minier
Ma situation de famille :
Célibataire
Concubin(e)
Pacsé(e) Marié(e) Divorcé(e)
Ma situation professionnelle :
étudiant(e)
Demandeur d’emploi
Salarié(e)
Retraité(e)
Autre : ......................................
Veuf(ve)
SIREN
Mon dernier employeur
Date de radiation de votre dernier contrat Santé**
* à
compléter pour recevoir des informations et offres sur les produits et services
de Malakoff Médéric ou de ses partenaires.
** Si l’organisme assureur n’est pas MUT 2 M, et que vous choisissez FORM 5 , joindre un certificat
de radiation récent indiquant le niveau de garantie de votre dernier contrat (descriptif détaillé).
Si vous êtes retraité(e) : Date d’effet de votre retraite :
2 Je demande à adhérer et j’inscris les bénéficiaires de mon contrat (je coche la case correspondant à mon choix)
✓
OUI, je demande mon adhésion à FORMéO
pour moi-même seulement.
pour moi-même et pour les personnes désignées ci-dessous (conjoint de moins de 75 ans et enfant(s) à charge).
Nom, Prénoms
Date de naissance
Date d’effet souhaitée :
0 1
Sexe
N° de Sécurité sociale
Mon conjoint
1er enfant
2e enfant
3e enfant
IMPORTANT : joindre pour chaque assuré une copie de l’attestation Sécurité sociale. Pour vos enfants de plus de 18 ans, adresser un certificat de scolarité.
3 J’indique ma formule santé (je coche les cases correspondant à mon choix)
Je paie ma cotisation par prélèvement :
mensuel
trimestriel*
Je choisis ma formule :
FORM3
FORM4
FORM5
* Vous économisez 1 e par personne et par mois
(sauf pour les personnes bénéficiant de la gratuité de leurs cotisations).
Fédération Nationale
du Portage Salarial
Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de cette demande d’adhésion. Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour
exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à : Malakoff Médéric, ADV - RACH/F2, 4 rue de la Redoute, 78288 GUYANCOURT - une lettre
(recommandée avec avis de réception) avec la mention : « Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat FORMÉO n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée ». Le remboursement sera effectué dans les 30
jours suivant réception de ce courrier. Toutefois, si des prestations vous ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. Si vous êtes déjà assuré directement ou indirectement auprès d’une des entités
du groupe Malakoff Médéric au titre d’un contrat complémentaire de prestations santé, votre affiliation ne peut être résiliée que par demande expresse de votre part, en application des Conditions générales en vigueur. En tout état
de cause, vous serez indemnisé selon le niveau de garanties choisi et dans la limite du reste à charge.
Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales (version 01.11) valant note d’information, de la grille de prestations (version 01/12)
et des tarifs en vigueur au 01/01/2012.
Mon adhésion au contrat Forméo ouvre droit au bénéfice des garanties d’assistance proposées par Auxia Assistance.
Fait à : ..................................................................................................................... Le :
Signature :
MALAKOFF MÉDÉRIC SERVICES : Société de courtage d’assurances - SAS au capital de 4 000 000 - 487 445 108 RCS Angers - N° immatriculation ORIAS : 07 025 694 3 esplanade de la Gare, 49911 Angers cedex 9 • MUT 2 M :
N°SIREN 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - 21 rue Laffitte, 75009 Paris • AUXIA ASSISTANCE : Société régie par le Code des assurances - Siège social : 29 rue Cardinet, 75858
Paris cedex 17 - SA au capital de 480 000 - 351 733 761 RCS Paris • Des organismes du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte, 75009 Paris - malakoffmederic.com
Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l’enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78- 17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004,
l’assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l’usage de l’assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition
écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu’à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Le droit
d’accès, de rectification et d’opposition peut être exercé auprès de [email protected] ou Malakoff Médéric - Secrétariat général - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 9.
4 Je complète mon autorisation de prélèvement
autorisation de prélèvement automatique - J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné
ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Titulaire du compte à débiter :
Nom : .................................................................... Prénom : ...................................................
Adresse : ........................................................................................................................................
Code Postal :
Ville : ..........................................................
Désignation du compte à débiter :
Code
établissement Guichet
N° de compte Date :
Signature :
Clé
organisme créancier
MUT 2 M
21 rue Laffitte - 75009 Paris
N° national d'émetteur :
343005
NOM ET ADRESSE POSTALE
DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE à DÉBITER
Nom : ...................................................................................................................
N° et Rue : ..........................................................................................................
Code Postal :
Ville : ....................................................................................................................
TRÈS IMPORTANT
Prière de retourner cet imprimé en y joignant
obligatoirement un relevé d’identité bancaire ou de Caisse d’épargne
MERCI DE REMPLIR CET ENcadré INTÉGRALEMENT
POUR COMPLÉTER
VOTRE DEMANDE D’ADHÉSION
LAISSEZ-VOUS GUIDER !
Je complète le cadre
1
Je complète les informations qui me concernent
• Mes coordonnées
• Mon numéro de portable (je serai ainsi informé
gratuitement par SMS dès réception de mon dossier)
• Ma situation de famille et ma situation professionnelle
Je complète le cadre
2
Je demande à adhérer
et j’inscris les bénéficiaires de mon contrat
• J’indique la date d’effet souhaitée de mon contrat
• Je joins la copie d’attestation de Sécurité sociale de
chaque assuré, et le certificat de scolarité des enfants
de plus de 18 ans
DEMANDE D’ADHÉSION FORMÉO
OFFRE RÉSERVÉE « Fédération Nationale du Portage Salarial »
1 Je complète les informations qui me concernent
Cadre réservé
Mme
Mlle
M.
App. : ...............................................................
Nom : ....................................................................................................... Prénom : .............................................................................. Ident. : ............................................................
Nom de jeune fille : ................................................................................................................................................................................. Red. : ...............................................................
(Attention, la limite d’âge à l’adhésion est de 74 ans)
Date de naissance :
Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : ............................................................................................................................................................................................................
Code postal :
Téléphone Portable :
Téléphone :
E-mail* : ................................................................................................................................@ .............................................................................................................................................
N° de Sécurité sociale :
Mon régime Sécurité sociale
général
Alsace-Moselle/Minier
Ma situation de famille :
Célibataire
Concubin(e)
Pacsé(e)
Marié(e)
Divorcé(e)
Ma situation professionnelle :
Étudiant(e)
Demandeur d’emploi
Salarié(e)
Retraité(e)
Autre : .....................................
Veuf(ve)
SIREN
Mon dernier employeur
Date de radiation de votre dernier contrat Santé**
* À compléter pour recevoir des informations et offres sur les produits et services
de Malakoff Médéric ou de ses partenaires.
** Si l’organisme assureur n’est pas MUT 2 M, et que vous choisissez FORM 5 , joindre un certificat
de radiation récent indiquant le niveau de garantie de votre dernier contrat (descriptif détaillé).
Si vous êtes retraité(e) : Date d’effet de votre retraite :
2 Je demande à adhérer et j’inscris les bénéficiaires de mon contrat (je coche la case correspondant à mon choix)
✓
OUI, je demande mon adhésion à FORMÉO
pour moi-même seulement.
pour moi-même et pour les personnes désignées ci-dessous (conjoint de moins de 75 ans et enfant(s) à charge).
Nom, Prénoms
Date de naissance
Date d’effet souhaitée :
0 1
Sexe
N° de Sécurité sociale
Mon conjoint
1er enfant
2e enfant
3e enfant
IMPORTANT : joindre pour chaque assuré une copie de l’attestation Sécurité sociale. Pour vos enfants de plus de 18 ans, adresser un certificat de scolarité.
3 J’indique ma formule santé (je coche les cases correspondant à mon choix)
Je complète le cadre
3
J’indique ma formule santé
Je paie ma cotisation par prélèvement :
mensuel
trimestriel*
Je choisis ma formule :
FORM3
FORM4
FORM5
Fédération Nationale
du Portage Salarial
Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales (version 01.11) valant note d’information, de la grille de prestations (version 01/12)
et des tarifs en vigueur au 01/01/2012.
Mon adhésion au contrat FORMÉO ouvre droit au bénéfice des garanties d’assistance proposées par Auxia Assistance.
• Je choisis la périodicité de prélèvement de mes cotisations
• Je coche les cases correspondant à l’option de
remboursement choisie
• Je date et signe ma demande d’adhésion
Fait à : .................................................................................................................... Le :
Signature :
MALAKOFF MÉDÉRIC SERVICES : Société de courtage d’assurances - SAS au capital de 4 000 000 - 487 445 108 RCS Angers - N° immatriculation ORIAS : 07 025 694 3 esplanade de la Gare, 49911 Angers cedex 9 • MUT 2 M :
N°SIREN 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - 21 rue Laffitte, 75009 Paris • AUXIA ASSISTANCE : Société régie par le Code des assurances - Siège social : 29 rue Cardinet, 75858
Paris cedex 17 - SA au capital de 480 000 - 351 733 761 RCS Paris • Des organismes du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte, 75009 Paris - malakoffmederic.com
Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l’enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78- 17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004,
l’assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l’usage de l’assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition
écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu’à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Le droit
d’accès, de rectification et d’opposition peut être exercé auprès de [email protected] ou Malakoff Médéric - Secrétariat général - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 9.
4 Je complète mon autorisation de prélèvement
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE - J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné
ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER :
Je complète le cadre
* Vous économisez 1 e par personne et par mois
(sauf pour les personnes bénéficiant de la gratuité de leurs cotisations).
Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de cette demande d’adhésion. Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour
exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à : Malakoff Médéric, ADV - RACH/F2, 4 rue de la Redoute, 78288 GUYANCOURT - une lettre
(recommandée avec avis de réception) avec la mention : « Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat FORMÉO n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée ». Le remboursement sera effectué dans les 30
jours suivant réception de ce courrier. Toutefois, si des prestations vous ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. Si vous êtes déjà assuré directement ou indirectement auprès d’une des entités
du groupe Malakoff Médéric au titre d’un contrat complémentaire de prestations santé, votre affiliation ne peut être résiliée que par demande expresse de votre part, en application des Conditions générales en vigueur. En tout état
de cause, vous serez indemnisé selon le niveau de garanties choisi et dans la limite du reste à charge.
4
Je remplis mon autorisation de prélèvement
• Je complète, je date et je signe l’autorisation de
prélèvement et je prépare mon relevé d’identité
bancaire ou de Caisse d’Épargne (RIB ou RICE)
Nom : ................................................................... Prénom : ..................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
Code Postal :
Ville : .........................................................
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER :
Établissement
Code
Guichet
Date :
Signature :
N° de compte
Clé
ORGANISME CRÉANCIER
MUT 2 M
21 rue Laffitte - 75009 Paris
N° national d'émetteur :
343005
NOM ET ADRESSE POSTALE
DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
Nom : ...................................................................................................................
N° et Rue : .........................................................................................................
Code Postal :
Ville : ....................................................................................................................
TRÈS IMPORTANT
Prière de retourner cet imprimé en y joignant
obligatoirement un relevé d’identité bancaire ou de Caisse d’Épargne
MERCI DE REMPLIR CET ENCADRÉ INTÉGRALEMENT
une fois complétée et signée, glissez votre demande
d’adhésion dans l’enveloppe pré-affranchie ci-jointe
en y ajoutant :
• un RIB ou RICE (relevé d’identité bancaire ou de Caisse
• la photocopie de l’attestation Sécurité sociale et celle de
votre conjoint,
• la photocopie d’un certificat de scolarité pour l’adhésion
d’un enfant de plus de 18 ans
• un certificat de résiliation récent indiquant le niveau de
garantie de votre contrat si vous choisissez FORM5.
Nous vous adresserons vos Conditions particulières Forméo.
DA_FeNPS_1203 - AELW1203-4180
d’épargne) pour vos cotisations et remboursements à venir,