RAISON SOCIALE

Modèle de décharge à
compléter et faire
signer par le salarié au
moment de la remise du
formulaire de maintien
des garanties (ANI)
RAISON SOCIALE DE L’ENTREPRISE
N° de SIRET
En application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008, l’employeur a l’obligation
d’apporter à ses salariés, dont le contrat de travail est rompu et qui bénéficient de l’allocation chômage, une
information détaillée sur l’ensemble de leurs droits éventuels au maintien temporaire des garanties prévoyance et
frais de santé.
Je, soussigné(e) [nom, prénom]…………………………………………………………………………………………………
demeurant [adresse]………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
reconnais :
■
avoir reçu en main propre le « formulaire de maintien des garanties »,
■
avoir été avisé(e) que je dispose d’un délai de 10 jours calendaires à compter de la date de rupture de
mon contrat de travail pour notifier à mon employeur mon refus de bénéficier du maintien temporaire des
garanties,
Le ……………./………………./…………………….
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
à……………………………………………………………………...