ATTESTATION SUR L`HONNEUR DE NON SINISTRALITE

ATTESTATION SUR L'HONNEUR
DE NON SINISTRALITE
(A retourner sous huitaine)
Je soussigné(e) :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
à:
Demeurant :
Souscripteur du contrat n° ………. garantissant le véh icule
Marque :
Modèle :
Immatriculé :
Certifie : Que mon véhicule n'a pas causé de dommages à un tiers ou n'a pas subi d’ dommages, depuis
Le ../../…. (Date de suspension des garanties).
La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais qu'une fausse déclaration
De ma part peut m'exposer à des sanctions pénales.
J'ai bien noté que tout impayé du règlement de la mise en demeure, objet de la résiliation de mon
Contrat pour non paiement, aura pour effet d’annuler la présente reprise des garanties.
Fait à :
le :
Faire précéder la signature de la mention : LU ET APPROUVE
Signature