Fractures de fatigue

Fractures de fatigue
1. Définition
Ce sont des fractures qui surviennent sans traumatismes importants, sur un os sain, chez un sujet en
bonne santé, qui pratique une activité physique.
Il faut faire la différence avec les fractures qui surviennent sur un os lésé (tumeur, infection).
Elles résultent d’une activité physique intensive, avec des contraintes répétées, qui entrainent des
modifications et remodelages osseux.
On retrouve …
On aura le plus souvent une localisation sur les MI, mais également MS dans certaines activités
(lanceurs => micro-traumatiques) ; fractures liées à des mouvements spécifiques ; fractures liées à
des mécanismes comme dans la gymnastique (avec facteur morphologique prédisposant)
Ces fractures surviennent presque exclusivement chez l’adulte jeune, pratiquant une activité intense,
ou quelqu'un qui se met à avoir une activité régulière alors que ce n’était pas le cas.
2. Facteurs favorisants
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Entrainement physique intense
Pratique subite chez un sportif non habitué
Reprise d’une activité trop intense après un arrêt suite à une autre pathologie
Lors d’un stage
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Surmenage psychique (activité extra + sportive…)
Changement brusque d’activité ; changement de terrain
Troubles statiques des MI (au niveau du pied => pied creux ; pied d’appel dans la course à
pied car c’est celui qui est le plus sollicité ; le chaussage…)
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Certains traitements (corticoïdes pris quelques années avant)
Alimentation et hydratation (carence en vitamine D…)
Facteurs hormonaux (surtout chez la femme, avec notamment des aménorrhées qui
entrainent une mauvaise qualité de l’os
Anorexie => joue sur la laxité
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3. Symptomatologie
Quelque soit la localisation, c’est une douleur d’apparition progressive la plupart du temps, qui
survient 15 jours après une modification d’entrainement. Comme dans la périostite, c’est une
douleur purement mécanique qui apparait à l’effort, et disparait au repos. Peu intense au début, et
augmente progressivement, entrainant la diminution jusqu’à l’arrêt de l’activité.
Très fréquemment, on aura une boiterie liée à la douleur. Dans quelques cas beaucoup plus rare,
douleurs brutales sur les métatarses.
4. Examen clinique
Selon la localisation, il peut être très pauvre au début (voire même inexplorable à la palpation).
Dans les zones palpables, on retrouve une douleur exquise à la palpation, parfois une légère
tuméfaction, parfois même un petit hématome.
Douleur à la contraction des muscles qui se trouvent autour du foyer de fracture. On peut être alerté
par des douleurs déclenchées par les US++
5. Examens complémentaires
 La radiographie : l’intérêt est de montrer d’éventuels zones de fissures ; rester vigilant de la
radio qui ne montre rien ! On dit que classiquement la radio est négative dans 50% des cas.
On a toujours un retard de l’image radiologique par rapport à la clinique.
 Dans la 1ère semaine, on a possibilité de voir une fissure de la corticale (« cheveu »).
 Secondairement, dans les 2 semaines qui suivent, on a apparition d’une apposition périostée
de part et d’autre du foyer de fracture.
 Plus tard, ostéocondensation avec apparition plus nette du foyer de fracture, renflement
fusiforme de la corticale correspondant à la réparation de l’os.
 Os courts : on ne voit rien les 15 premiers jours ; au-delà on peut voir apparaitre une bande
d’ostéocondensation perpendiculaire aux travées osseuses.
 Autres examens : scintigraphie (examen très précoce, dans les jours qui suivent la douleur,
on va avoir des signes très nettes avec apparition de remodelage osseux au niveau du foyer
de fracture / mais la scintigraphie est peu spécifique) ; IRM (assez précoce, un peu moins que
la scintigraphie / beaucoup plus spécifique) ; scanner (il peut avoir un intérêt en 2e intention,
après la scintigraphie pour faire apparaitre les traits de fracture, par contre il y a un retard
d’apparition au scanner par rapport à la clinique)
 Echographie : beaucoup d’intérêt, mais fonction de la localisation. Elle permet de voir des
signes secondaires.
6. Diagnostic différentiel
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Périostite
Syndrome des loges
Algodystrophie localisée
Pathologies de type tumoral, avec cette notion de douleur inflammatoire nocturne
Tendinopathies d’insertion
Infections de type ostéomyélite…
7. Evolution
Si tardif => évolution vers fracture vraie, voire pseudarthrose.
Prévention : adaptation de l’entrainement (se méfier des périodes de reprises, des stages =>
augmentation importante de l’activité ; périodes de fatigue, de stress, d’examens scolaires…)
Il faut lutter contre les problèmes favorisants : chaussage, terrain,…
Favoriser les étirements s’il y a rétractions au niveau des chaines.
Se méfier des douleurs qui trainent…
8. Traitement
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Repos, jusqu’à plus de douleur à l’appui
Eviter toujours l’immobilisation => entraine enraidissement, amyotrophie, voire algo
Prévention+++
Chez les sportifs de haut niveau => essayer de compenser au maximum pour éviter d’avoir un
arrêt trop long
 La reprise d’activité est progressive : en fonction de la disparition de la douleur
 On va retrouver un niveau identique seulement au bout de 3 mois
 Chirurgie : fracture déplacée du métatarse ; au niveau du col fémoral ; os naviculaire.
9. Localisations les plus fréquentes
 Tibia : partie sup en regard du plateau tibial, au niveau de la métaphyse, surtout chez le
jeune sportif ; au niveau inf 5 à 10 cm au dessus de la malléole interne, chez les jeunes
coureurs
o Traitement : de 4 à 6 semaines de décharge (la moitié du temps normal de
consolidation)
 Fibula : juste au-dessus de la malléole externe, fréquemment chez les gens qui ont une
activité de sauts, et les gens qui débutent une activité de course.
 Col fémoral : fracture retrouvée essentiellement chez les coureurs de longue distance, chez
l’adulte jeune ; il faut interroger sur la quantité d’entrainement. Douleur mécanique, qui
peut être inguinale profonde, dans la fesse, voire projeter au genou. Elle entraine une
boiterie, et des douleurs à la mobilisation passive de la hanche.
 Métatarses : c’est l’une des fractures de fatigue les plus anciennes ; elles sont assez
fréquentes, et touchent essentiellement les 3 rayons médians. La palpation est
douloureuse++.
o Traitement : décharge totale puis partielle, guérison en 3-4 semaines
 Calcanéum : chez les sauteurs ; elles peuvent être bilatérales. Talalgie ++ à la compression de
part et d’autre de l’os (pincement). Les radios n’apportent pas grand-chose.
o Traitement : décharge complète avec repos de 4 semaines
 Os naviculaire : notamment chez les sauteurs, et activités de type sprint.
 Fractures de bassin : notamment branches ischio-pubiennes => chez les coureurs de longue
distance, mais diagnostic difficile, les examens cliniques n’apportent pas beaucoup d’intérêt.
 Spondylolyse : principalement chez les danseurs, gymnastes, judokas.