loisirs etoile filante

LOISIRS ETOILE FILANTE
Formulaire d’entrée pour les institutions, écoles spécialisées, hôpitaux
et associations de parents d’enfants malades ou handicapés
Vous travaillez avec des enfants âgés de moins que 18 ans qui souffrent d’une maladie, d’un
handicap ou des séquelles d’un accident? Si oui, ce formulaire, dûment complété et présenté avec
la Carte Etoile filante, vous permet, aux enfants concernés et à leurs accompagnants, d’entrer
gratuitement dans les établissements culturels et de loisirs partenaires d’Etoile filante.
La liste actualisée de ces établissements se trouve sur notre site www.etoilefilante.ch, rubrique
Loisirs Etoile filante.
Nous allons visiter
l’établissement culturel suivant:
Date de la visite:
Nom de la personne accompagnante responsable:
Veuillez noter que la personne responsable doit se présenter à la caisse avec un document d’identité valable.
A compléter par la personne accompagnante responsable:
(Reporter les données de votre Carte Etoile filante)
ID-No
Veuillez laisser libre s.v.pl.
A remplir par l‘établissement:
Institution
Nombre d‘adultes:
Nombre de jeunes:
Adresse
Nombre d‘enfants:
Validité
www.etoilefilante.ch
Je confirme par ma signature que je suis autorisé(e) à utiliser cette Carte Etoile filante:
Date:
Nom et signature:
Fondation Etoile filante · Rue des Terreaux 10 · 1003 Lausanne
Tél. 021 310 84 40 · [email protected] · www.etoilefilante.ch