LSK-BOXING DOSSIER D`INSCRIPTION

LSK-BOXING – dossier d'inscription – saison 2016-2017
LSK-BOXING
DOSSIER D'INSCRIPTION
13, rue du Trou Tonnerre – 95800 COURDIMANCHE
[email protected] - www.lsk-boxing.fr
INSCRIPTION POUR
(cocher la ou les cases vous concernant)
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KICK-BOXING / K1 RULES / MUAY THAÏ "Loisirs"– 18 ans et plus
KICK-BOXING / K1 RULES / MUAY THAÏ "Compétitions"
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KICK-BOXING / K1 RULES / MUAY THAÏ "Enfants" – 7 à 11 ans
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CHAUSS'FIGHT "Loisirs" - 18 et plus
CHAUSS'FIGHT "Compétitions"
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CHAUSS'FIGHT "Loisirs" – 12 à 17 ans
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AERO-KICK
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ENCADRANT (à faire valider par un membre du bureau)
TARIFS INSCRIPTION
KICK-BOXING / K1 RULES / MUAY THAÏ
Loisirs – 18 ans et plus
Enfants – 7 à 11 ans
Compétiteurs
CHAUSS'FIGHT
Loisirs – 18 ans et plus
Adolescents – 15 à 17 ans
Adolescents – 12 à 14 ans
AERO-KICK (à partir de 15 ans) *
Hérouville
Hors Hérouville
COTISATION TOTALE
235 €
155 €
215 €
COTISATION TOTALE
235 €
225 €
205 €
COTISATION TOTALE
120 €
140 €
ADHESION
200 €
130 €
180 €
ADHESION
200 €
200 €
180 €
ADHESION
85 €
105 €
LICENCE
35 €
25 €
35 €
LICENCE
35 €
25 €
25 €
LICENCE
35 €
35 €
* Pour l'aéro-kick, UNIQUEMENT, prévoir un chèque de 9 € à l'ordre du Foyer rural d'Hérouville. Ce montant
s'ajoute à la cotisation.
TARIFS SPECIAUX
1. Tarif "famille"
- à partir de 2 licenciés : - 10 % sur l'adhésion à laquelle s'ajoute la licence
2. Tarif "pluridiscipline"
- 30 € pour une seconde discipline SAUF aéro-kick
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LSK-BOXING – dossier d'inscription – saison 2016-2017
PIECES A FOURNIR EN TOTALITE
- La fiche de renseignements, dûment complété
- 2 photos d'identité (avec nom et prénom au dos) dont l'une sera collée sur le formulaire
- l'autorisation parentale, dûment complétée et signée
- le certificat médical de moins de deux mois "sport de contact"
- la totalité du règlement :
 par chèque, nombre de chèque(s) :
 en espèces
REGLEMENT
1. Le paiement par chèque
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Les chèques sont encaissés les 1 octobre, 1 novembre et 1 décembre 2016 :
- trois chèques maximum acceptés, sans frais
- à établir à l'ordre du LSK-BOXING
- au dos : nom et prénom de l'adhérent ainsi que les dates d'encaissement souhaitées si elles sont
différentes de celles proposées
Pour l'achat de matériel, il faut préciser, au dos du chèque, ce qui a été acheté en plus des informations
précédemment décrites.
2. Le paiement en espèces
Seule la totalité de la cotisation est acceptée.
ATTENTION
à partir du 15 octobre 2016
la mise de gants sera impossible, entraînement inclus, si le dossier n'est pas complet !
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LSK-BOXING – dossier d'inscription – saison 2016-2017
LSK-BOXING
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année 2016-2017
NOM et Prénom : ...............................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................
Code postal – VILLE : ...........................................................................................................................
Photo à
coller
Date de naissance : ...................................................................... Âge : ...........................................
Tél. domicile : .....................................................................................................................................
Tél. portable : .....................................................................................................................................
Courriel : .............................................................................................................................................
(important pour recevoir les informations du club, notamment les cours annulés)
PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT
NOM et Prénom : ................................................................................................................................................
Tél. .......................................................................................................................................................................
NOM et Prénom : ................................................................................................................................................
Tél. .......................................................................................................................................................................
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) .....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
(père/mère/responsable légal)* AUTORISE mon enfant ...................................................................................
A pratiquer ...........................................................................................................................................................
- au sein de son club,
- à l’extérieur :
o dans le cadre de journée découverte /initiation
o dans le cadre d’échange interclub
o ainsi que dans un cadre compétitif, des championnats…
Fait à
Le
Signature
* barrer les mentions inutiles
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