Adhésion assurance-vie - Gestion sous mandat

cadre réservé à fortuneo
bulletin d’adhésion Fortuneo Vie
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Mode d’emploi. Pour bien remplir votre bulletin d’adhésion.
Tous les champs doivent être renseignés. Les dossiers incomplets ne pourront être traités.
■■ Code
profession (sans objet pour les mineurs) : reportez le code correspondant à votre profession actuelle. Si vous êtes demandeur d’emploi ou
retraité(e), indiquez la dernière profession exercée :
Code
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Codes profession
Artisan
Cadre entreprise privée
Cadre fonction/Entreprise publique
Chef d’entreprise
Commerçant
Employé entreprise privée
Employé fonction/Entreprise publique
Enseignant, chercheur
Exploitant agricole
Ouvrier
Personnel des services aux particuliers
Profession artistique
Profession libérale
Technicien
■■ Code
secteur (sans objet pour les mineurs) : reportez le code correspondant à votre secteur d’activité actuel. Si vous êtes demandeur d’emploi ou
retraité(e), indiquez le code correspondant à la dernière profession exercée :
Code
01
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12
13
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20
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28
Codes secteur
Aéronautique
Administration publique, éducation, formation
Agroalimentaire
Immobilier, bâtiment, travaux publics
Audiovisuel
Automobile
Banque, assurance, finance
Bois, papier, carton, imprimerie
Chimie, parachimie
Commerce de détail
Négoce, import export
Commerce de l’art
Commerce du jeu
Communication, documentation, information, marketing
Électronique, électricité
Études, conseil
Grande distribution
Informatique
Justice
Mécanique
Métallurgie
Énergie, armement, marchés publics
Restauration, hébergement
Santé
Défense, sécurité
Sport
Télécommunications
Transport, logistique
LA DURéE DE l’ADHéSION. Un contrat à durée viagère est souscrit pour une
durée indéterminée. Votre contrat prendra donc fin au moment de votre décès
ou par anticipation, si vous choisissez d’effectuer un rachat total. Il est possible,
par une mention spécifique sur le bulletin d’adhésion, d’adhérer pour une durée fixe
(se reporter à la Notice).
*210010P01*
L’adhésion à un contrat Fortuneo Vie n’est pas accessible aux personnes
âgées de 85 ans et plus.
LE CHOIX DU MODE DE GESTION.Vous avez le choix entre 2 modes de
gestion :
La gestion libre. Vous sélectionnez librement les différents supports d’investissement parmi ceux référencés dans le contrat.
OU
La gestion sous mandat (mandat d’arbitrage). Cette option, réservée aux
adhérents majeurs, est accessible à partir de 30 000 €. Veuillez dans ce
cas nous retourner également le mandat d’arbitrage téléchargeable sur
fortuneo.fr, rubrique « Formulaires », onglet « Assurance-Vie ».
LES VERSEMENTS PROGRAMMéS. Leur mise en place est gratuite. Vous pouvez également, quand bon vous semble, les augmenter ou les diminuer, les
interrompre, puis les reprendre. Lors de leur mise en place, si vous souhaitez mettre en place des versements programmés, n’oubliez pas de compléter, signer et nous retourner le mandat de prélèvement joint à ce bulletin
d’adhésion.
LES BéNéFICIAIRES. Deux solutions vous sont proposées pour désigner les
bénéficiaires de votre contrat en cas de décès :
■■ La
clause dite « générale » :
Cette clause prévoit qu’à votre décès, le capital sera versé en totalité à votre
conjoint non séparé de corps ou à la personne avec laquelle vous avez
conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès. En l’absence
de conjoint non séparé de corps ou de partenaire pacsé, ou s’il est décédé, le
capital sera partagé à parts égales entre tous vos enfants, y compris ceux qui
sont nés depuis la signature du contrat ou à naître. Si l’un de vos enfants est
décédé au moment du versement du capital, la part qui lui revient sera versée
par parts égales à ses représentants, c’est-à-dire ses enfants (vos petits-enfants).
Enfin, si vous n’avez pas ou plus d’enfants ni de petits-enfants, le capital sera
partagé entre vos autres héritiers en fonction de leurs droits dans la succession.
Cochez la première case proposée « clause générale » si ces modalités vous
conviennent.
■■ La
clause dite « libre » :
Si la clause dite « générale » ne vous convient pas, vous pouvez désigner nominativement le ou les bénéficiaire(s) de votre contrat. Dans ce cas, cochez la
case « clause libre » et précisez l’identité du(es) bénéficiaire(s) et leur adresse en
complétant toutes les zones. La somme des quotes-parts attribuées à chaque
bénéficiaire doit être égale à 100 %. Pensez à prévoir des bénéficiaires de
second rang.
Pour plus d’informations sur la clause bénéficiaire de votre contrat,
reportez-vous aux pages « Informations de votre assureur » de la Notice
Fortuneo Vie.
Veuillez noter qu’en cas d’adhésion par un mineur, la clause bénéficiaire
sera automatiquement la suivante : « Ses héritiers, en proportion de leurs
parts héréditaires ».
VENTE à DISTANCE. Cochez cette zone pour demander l’exécution immédiate de votre contrat. Le délai de renonciation de 30 jours trouve son point de
départ au jour de la réception de votre certificat d’adhésion.
DATE ET SIGNATURE. Afin que votre bulletin d’adhésion soit pris en compte,
vous devez le dater et le signer dans la zone prévue à cet effet.
Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil
de Surveillance au capital de 64 928 634 euros.
Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide
92 088 Paris La Défense. RCS Nanterre 384 288 890.
Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. fortuneo.fr
Bulletin adhésion Fortuneo Vie • Réf : 100552002/2968-33 • Décembre 2014 • 1/5
VOTRE ACTIVITé PROFESSIONNELLE. (sans objet pour les mineurs). Veuillez
reporter les code profession et code secteur correspondant à votre situation
actuelle sur le bulletin d’adhésion, rubrique « ADHERENT ».
1
Bulletin d’adhésion Fortuneo Vie • Contrat d’assurance-vie de groupe de type multisupport n° 2135.
cadre réservé à fortuneo
SEREP - Synergie Épargne Retraite Prévoyance 19, rue Amiral Romain Desfossés - 29200 Brest.
Le (la) soussigné(e), ci-après désigné(e) adhérent(e), demande son adhésion à l’association SEREP (Synergie Epargne Retraite Prévoyance - 19, rue Amiral Romain Desfossés - 29200 Brest
et au contrat d’assurance-vie de groupe de type multisupport Fortuneo Vie souscrit par cette association auprès de la société d’assurance Suravenir.
adhérent
Tous les champs sont à compléter. Les informations doivent être lisibles et rédigées en majuscules.
N M. N M N M
Civilité :
me
lle
Nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénom(s) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom de jeune fille I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date de naissance I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I Commune de naissance I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Département I__I__I
Pays I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Nationalité I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Capacité juridique :
Situation familiale :
N Majeur capable N Mineur
N Célibataire N Marié(e) N Pacsé(e) N Union libre N Veuf(ve) N Divorcé(e) N Séparé(e)
Adresse de correspondance I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal I__I__I__I__I__I Ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Pays I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse fiscale (si différente de l’adresse de correspondance) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal I__I__I__I__I__I Ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Pays I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Téléphone Domicile I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Téléphone Mobile I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
E-mail I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I @ I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N Actif N Élève/Étudiant/Apprenti N Demandeur d’emploi N Retraité N Sans activité professionnelle
NN Code secteur (se reporter à la liste page 1) : NN
Comment avez-vous connu Fortuneo Vie ? N Internet N TV N Presse N Radio N Affichage N Courriers ou documents imprimés N Salon
N Bouche à oreille ou amis N Parrainage N Autres (précisez) : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Statut professionnel :
Code profession (se reporter à la liste page 1) :
code opération / code parrain
Je dispose d’un :
Parrain
:
N Code opération : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom
ou
N Code parrain : I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Prénom
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
MONTANT DE L’ADHéSION
Versement initial : I__I__I__I__I__I__I__I €, sans frais.
100 € minimum, 30 000 € minimum si l’adhérent a choisi le mandat d’arbitrage, par chèque libellé à l’ordre de Fortuneo.
Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds :
N Succession/Donation N Vente d’actifs immobiliers N Vente d’actifs mobiliers N Épargne déjà constituée N Autres (précisez) : ...................................
Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre obligatoirement un justificatif.
CHOIX DU MODE DE GESTION (Veuillez cocher la case de votre choix)
N gestion libre
Désignez les supports d’investissement et la répartition de votre versement initial* : (Si nombreux supports, reportez la totalité de votre choix sur papier libre daté et signé)
Nom
Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT
Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNITÉS (Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunités,
votre versement doit comporter au minimum 25 % de supports en unités de compte (UC))
Nom
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
OU
Code ISIN
%
I__I__I__I
I__I__I__I
Code ISIN
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I
N GESTION SOUS MANDAT (mandat d’arbitrage)
Veuillez IMPÉRATIVEMENT compléter et nous retourner le mandat d’arbitrage téléchargeable sur fortuneo.fr, rubrique « Formulaires », onglet « Assurance-Vie ».
Versements programmés (FACULTATIFs)
N Oui, je souhaite mettre en place des versements programmés de : I__I__I__I__I__I__I€, sans frais (50 € minimum).
Périodicité : N Mensuelle N Trimestrielle N Semestrielle N Annuelle
Date du 1er versement programmé : I__I__I/I__I__I/I__I__I__I__I.
Ces versements seront effectués par prélèvement sur le compte bancaire dont je suis titulaire
IBAN n° I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I
Veuillez IMPÉRATIVEMENT compléter, signer et nous retourner le mandat de prélèvement joint à ce bulletin d’adhésion, accompagné d’un RIB original à votre nom,
indiquant l’IBAN du compte bancaire désigné ci-dessus. En l’absence de ces documents, votre demande ne pourra être traitée.
*210010P02*
Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil
de Surveillance au capital de 64 928 634 euros.
Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide
92 088 Paris La Défense. RCS Nanterre 384 288 890.
Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. fortuneo.fr
Bulletin adhésion Fortuneo Vie • Réf : 100552002/2968-33 • Décembre 2014 • 2/5 •
7 Viagère (durée illimitée)
Durée de l’adhésion : I__I
DOCUMENT à RENVOYER - Nous vous conseillons d’en conserver une copie.
Caractéristiques de votre adhésion au contrat Fortuneo Vie
2
cadre réservé à fortuneo
RÉPARTITION DES VERSEMENTS PROGRAMMÉS
Si vous optez pour un contrat en Gestion Libre et uniquement si vous avez coché la case de mise en place de versements programmés,
veuillez désigner les supports d’investissement et la répartition des versements programmés* : (Si nombreux supports, reportez la totalité de votre choix sur papier libre daté et signé)
Nom
Code ISIN
%
Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT
I__I__I__I
Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNITÉS (Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunités,
chaque versement programmé doit comporter au minimum 25 % de supports en unités de compte (UC))
I__I__I__I
Nom
Code ISIN
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I
À défaut de précision de la part de l’adhérent, SURAVENIR appliquera la répartition entre les supports d’investissement indiquée pour le versement initial.
TOTAL 100 %
(*) Pour faire votre choix, reportez-vous à la Présentation des supports d’investissement de la Notice ainsi qu’aux Documents d’informations Clés de l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées ou, en fonction des supports, aux annexes complémentaires de
présentation de chaque support concerné, remis à l’adhésion et disponibles sur le site Internet de Fortuneo (actuellement fortuneo.fr) et sur le site de l’AMF (www.amf-france.org). Les Documents d’informations Clés de l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également
disponibles sur le site de chacune des sociétés de gestion.
Bénéficiaires : l’adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de l’adhésion
N Clause générale : son conjoint non séparé de corps, ou la personne avec laquelle l’adhérent a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date
du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires
y compris les légataires universels.
OU
N Clause libre. Autre(s) bénéficiaire(s) à désigner ci-dessous :
Pour chaque bénéficiaire, toutes les cases doivent être IMPERATIVEMENT renseignées (merci de préciser l’adresse complète).
Si nombreux bénéficiaires et /ou si bénéficiaires de second rang, reportez la liste complète des bénéficiaires sur papier libre daté et signé.
Nom
Prénom
Date de naissance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I/I__I__I/I__I__I__I__I
Ville/Pays de naissance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse complète
Quote-part (%)
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I
Prénom
Date de naissance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I/I__I__I/I__I__I__I__I
Ville/Pays de naissance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Quote-part (%)
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I
Nom
Prénom
Date de naissance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I/I__I__I/I__I__I__I__I
Adresse complète
Ville/Pays de naissance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Quote-part (%)
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I
TOTAL 100 %
vente à distance
N Je demande l’exécution immédiate de mon contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative à
la vente à distance.
DÉCLARATION DE L’ADHÉRENT / INFORMATIONS
« Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice (Réf. 2966-27) comprenant la liste des unités de compte de référence, les “Informations de votre assureur”, les conditions d’utilisation des services de Banque
à distance Fortuneo (Réf. 3001-10) et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés de l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, dans la note détaillée, ou selon le
support, dans son annexe complémentaire de présentation, remis à l’adhésion ou lors du premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet de Fortuneo (actuellement fortuneo.fr).
Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le
risque des placements est assumé par l’adhérent au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années.
J’accepte d’être informé(e) de la conclusion de mon contrat par la remise d’une lettre recommandée sous forme électronique.
Je suis informé(e) pouvoir renoncer à la présente adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je suis informé(e) de la conclusion du contrat Fortuneo Vie matérialisée par la réception
du certificat d’adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : SURAVENIR, 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest CEDEX 9. Elle
peut être faite suivant le modèle ci-après : “Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse de l’adhérent) déclare renoncer à l’adhésion au contrat Fortuneo Vie que j’ai signée le (.. / .. / .... ) et vous prie de bien vouloir me
rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties cessent à la date de réception par
SURAVENIR de la lettre de renonciation”. Date et signature. »
L’enregistrement de la présente demande est confirmé par un certificat d’adhésion. S’il ne vous était pas parvenu dans un délai d’un mois, nous vous remercions d’en informer SURAVENIR.
Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier de l’adhérent. à défaut, l’adhésion
ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à la société SURAVENIR et/ou à ses mandataires, que pour les seules nécessités
de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires.
Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par FORTUNEO, des sociétés du Groupe auquel elle appartient et/ou ses partenaires.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition, dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi
du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à FORTUNEO - Correspondant Informatique et Libertés - TSA 41707_35917 Rennes CEDEX 9.
a Le présent bulletin et l’ensemble de ses annexes valent proposition d’assurance.
Fait à I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Le I__I__I / I__I__I / 20I__I__I
Signature(s) de l’adhérent
Si mineur*
*Si mineur : signature des deux représentants légaux en indiquant “représentants légaux” au-dessus des signatures, et signature du
mineur si âgé de 12 ans et plus.
*210010P03*
Adhésion présentée par Fortuneo. Fortuneo Vie est une marque déposée.
FORTUNEO : Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de
64 928 634 euros - RCS Nanterre 384 288 890. Siège Social : Tour Ariane - 5 place de
la Pyramide 92088 Paris La Défense - Courtier en assurance immatriculé au registre
des intermédiaires en assurance sous le n° 07 008 441.
SURAVENIR. Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest CEDEX 9 Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital entièrement libéré
de 400 000 000 euros. Société mixte régie par le code des assurances. SIREN 330 033 127
RCS Brest. SURAVENIR est une société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution (ACPR) (61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9).
DOCUMENT à RENVOYER - Nous vous conseillons d’en conserver une copie.
Adresse complète
Bulletin adhésion Fortuneo Vie • Réf : 100552002/2968-33 • Décembre 2014 • 3/5 •
Nom
3
cadre réservé à fortuneo
Étape 1
COMPLÉTEZ, DATEZ ET SIGNEZ le bulletin d’adhésion (tous les champs sont obligatoires).
Étape 2
JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT LES PIÈCES JUSTIFICATIVES CI-DESSOUS (sans agrafe ni trombone)
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE POURRONT êTRE TRAITéS
■■ Le
Pour ne rien oublier,
cochez les cases
au fur et à mesure
formulaire « Vos besoins/Nos conseils » complété (tous les champs sont obligatoires), daté et signé.
N
N
■■ Le
formulaire « Convention d’ouverture de compte de dépôt sans moyens de paiement », complété, daté et signé si vous adhérez dans le cadre d’une offre de parrainage ou d’une offre promotionnelle et que vous n’avez pas
encore de compte bancaire ouvert à votre nom chez Fortuneo. Ce formulaire est téléchargeable sur fortuneo.fr, rubrique « Formulaires, onglet Assurance-Vie ».
CHÈQUE de votre 1er versement, signé. Chèque tiré sur un compte ouvert à votre nom, en euros et libellé à l’ordre de Fortuneo (100 € minimum pour une gestion libre, 30 000 € pour une gestion sous mandat).
■■ Le
■■ Un
original du RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) indiquant l’IBAN d’un compte ouvert à votre nom dans un établissement financier situé en France.
un mineur : à defaut d’un RIB d’un compte ouvert à son nom, joindre un RIB indiquant l’IBAN d’un représentant légal.
■■ Pour
photocopie avec mentions lisibles et photographie reconnaissable d’une pièce d’identité en cours de validité : une photocopie recto-verso de votre carte nationale d’identité ou une photocopie des 4 premières pages de votre passeport en cours de validité
(pages faisant apparaître n° passeport, signature titulaire, date de naissance, domicile, date de délivrance et date d’expiration).
■■ La
N
N
N
UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE DE MOINS DE 3 MOIS :
■■ Photocopie
N
de votre dernière facture d’électricité, d’eau, de gaz, de téléphonie fixe ou d’internet de moins de 3 mois (les factures de téléphone portable ne sont pas admises).
Ou
■■ Un
échéancier de l’année en cours (de ces mêmes types de factures).
Si la facture n’est pas à votre nom :
■■ Attestation de l’hébergeant de moins de 3 mois, et
■■ Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité de l’hébergeant, conforme aux règles (cf. ci-dessus), et
■■ Photocopie d’un justificatif de domicile au nom de l’hébergeant, conforme aux règles (cf. ci-dessus).
mandat de prélèvement complété et signé si vous souhaitez mettre en place des versements programmés.
■■ Un
justificatif d’origine des fonds pour tout versement d’un montant supérieur ou égal à 150 000 €.
Si vous avez sélectionné le(s) support(s) d’investissement suivant(s) : ■■ Certificat
100 % métaux précieux (NL0006191470)
■■ SCPI PRIMOPIERRE (QS0002005285)
■■ Certificat 100 % or (NL0006454928)
■■ SCPI PATRIMMO COMMERCE (QS0002005299)
Vous devez IMPÉRATIVEMENT compléter, dater et signer l’annexe spécifique à ce(s) fonds téléchargeable(s) sur fortuneo.fr,
rubrique « Formulaires », onglet « Assurance-Vie » et l’(les) adresser à FORTUNEO avec votre bulletin d’adhésion.
EN CAS D’ADHéSION AU NOM D’UN ENFANT MINEUR
■■ Le
Bulletin d’adhésion et le formulaire « Vos besoins, Nos conseils » doivent être
signés par les deux représentants légaux en indiquant « les représentants légaux »
au dessus des signatures. Concernant la clause bénéficiaire, la seule désignation
acceptée est « ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires ».
■■ La signature par le mineur des documents cités ci-dessus est également
obligatoire si celui-ci a 12 ans et plus.
■■ Les justificatifs d’identité et de domicile en cours de validité des 2 représentants
légaux.
■■ Si le mineur ne dispose pas d’un RIB d’un compte ouvert à son nom, joindre un
RIB indiquant l’IBAN d’un représentant légal.
■■ La
photocopie du Livret de Famille (feuillet acte de mariage et feuillet acte de
naissance) ou un extrait d’acte de naissance de moins de 3 mois délivré par un
officier ministériel.
En cas d’adhésion d’un mineur émancipé merci de contacter le Service Clients de
Fortuneo.
N
N
N
EN CAS D’ADHéSION DANS LE CADRE
« éPARGNE HANDICAP »
Un document valide à la date d’adhésion, justifiant que l’adhérent ne
peut travailler dans des conditions normales de rentabilité, par exemple :
■■ La photocopie de la carte d’invalidité de l’adhérent.
■■ La photocopie de la décision Cotorep / MDPH.
■■ La photocopie d’un justificatif de sécurité sociale d’invalidité 2e
ou 3e catégorie lorsque l’invalidité qui a motivé la délivrance
de la carte ne permet pas à son titulaire de se livrer à une activité
professionnelle dans des conditions normales de rentabilité.
■■ La photocopie d’un justificatif d’admission en milieu ordinaire
de travail avec réduction de salaire en raison d’un rendement
professionnel diminué.
Et
justificatif attestant que l’adhérent n’est pas retraité à la date
de l’adhésion.
■■ Un
DERNIèRES RECOMMANDATIONS AVANT TOUTE ADHéSION
N
N
N
N
N
Avez-vous bien complété, daté et signé tous les documents ?
Avez-vous bien vérifié le libellé de votre clause bénéficiaire ?
Votre chèque est-il bien libellé ?
Avez-vous pensé à signer votre chèque ?
Avez-vous joint le mandat de prélèvement si vous souhaitez mettre en place
NA
vez-vous précisé l’origine des fonds en cas de versement supérieur
à 50 000 € ?
NA
vez-vous complété et signé la « convention d’ouverture de compte
de dépôt sans moyens de paiement » si vous adhérez dans le cadre
d’une offre promotionnelle ou de parrainage ?
des versements programmés ?
*210010P04*
Étape 3
Vous avez bien rassemblé l’ensemble de ces pièces ?
Renvoyez-les, sous enveloppe non affranchie, à l’adresse : FORTUNEO Service Clients - LIBRE REPONSE 26157 - 29809 Brest CEDEX 09
NOUS VOUS CONSEILLONS DE CONSERVER UN exemplaire DE VOTRE dossier complet AVANT L’ENVOi.
Bulletin adhésion Fortuneo Vie • Réf : 100552002/2968-33 • Décembre 2014 • 4/5
■■ Le
4
cadre réservé à fortuneo
mandat de prélèvement sepa
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de SURAVENIR.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
■■ Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
■■ Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous
pouvez obtenir auprès de votre banque.
Veuillez compléter les champs marqués *
Nom du débiteur* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Prénom(s) du débiteur* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal* I__I__I__I__I__I Ville* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Pays* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Coordonnées du compte*
IBAN n° : I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I__I/I__I__I__I
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
BIC n° : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
Nom du créancier : SURAVENIR
Identifiant Créancier SEPA (I.C.S) : FR37ZZZ263184
Adresse : 2
32 rue Général Paulet
29802 Brest cedex 9
France
Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif
Fait à I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
*210010P05*
En cas de mise en place de versements programmés, merci de retourner ce document à :
FORTUNEO SERVICE CLIENTS - LIBRE RÉPONSE 26157 - 29809 BREST CEDEX 09.
Ce document ne doit pas être transmis en cas de modification d’un prélèvement existant.
Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil
de Surveillance au capital de 64 928 634 euros.
Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide
92 088 Paris La Défense. RCS Nanterre 384 288 890.
Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. fortuneo.fr
Bulletin adhésion Fortuneo Vie • Réf : 100552002/2968-33 • Décembre 2014 • 5/5
Le I__I__I / I__I__I / 20I__I__I
Signature(s) du (des) titulaire(s) du compte à prélever * :
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées
à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles
pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et
de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier
1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
5
Cadre réservé à Fortuneo
assurance-vie
Votre mandat d’arbitrage
À COMPLÉTER, DATER ET SIGNER ET À RENVOYER À : FORTUNEO - TSA 41707 - 35917 rennes CEDEX 9
NOUS VOUS CONSEILLONS D’EN CONSERVER UNE COPIE.
La gestion sous mandat est réservée aux adhérents majeurs
QUESTIONNAIRE PROFIL (à renseigner obligatoirement)
Nous vous remercions de renseigner l’ensemble des informations ci-dessous. Celles-ci nous permettront de bien appréhender votre expérience et votre
connaissance des produits et marchés financiers, vos objectifs d’investissement, ainsi que votre sensibilité au risque, éléments indispensables dans le cadre
de la gestion de votre mandat d’arbitrage. Ces informations resteront tout à fait confidentielles.
1/ Capitaux confiés
Niveau de connaissance ou d’intervention sur les instruments financiers et les marchés
• Montant des capitaux confiés : • Montant total de votre patrimoine : • Montant total de vos actifs financiers :
• Origine des capitaux confiés :
nnnnnn
nnnnnn €
nnnnnn €
 €
Averti (interventions
fréquentes)
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Actions et Obligations
OPCVM (Sicav, FCP)
Produits divers (FCPI, SCPI,...)
n Épargne déjà constituée
n Vente de bien(s) immobilier(s)
n Cession d’entreprise ou de participations
n Succession/Donation
n Autres (Précisez) nnnnnnnnnnnnnnn
Euronext (Paris, Bruxelles, Amsterdam) - Comptant
Euronext (Paris, Bruxelles, Amsterdam) – Service de
Règlement Différé
Bourses étrangères
4/ Vos objectifs
bjectifs d’investissement
O
• Votre priorité :
2/ Vos autres engagements contractuels
n Valorisation du patrimoine
n Constitution d’un patrimoine
n Transmission de patrimoine
n Revenus
n Autres (Précisez) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
• Avez-vous déjà pris des dispositions relatives
à la transmission de votre patrimoine ?
n Succession (legs, donation entre époux,...)
n Donations effectuées
n Prévoyance - Assurance-vie
n Démembrement de propriété
n Autres (Précisez) nnnnnnnnnnnnnnn
Niveau de risque accepté
• Quelle phrase décrit le mieux votre attitude
à l’égard du risque ?
3/ Appréciation de vos connaissances
Profils compatibles
Modéré
n d’un compte-titres ordinaire ?
n d’un PEA ?
• Disposez-vous Équilibré Dynamique
n Recherche un investissement qui limite la prise de risque
n Recherche un investissement équilibré qui accepte une prise
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Non
n Souhaite un investissement qui privilégie la recherche d’une
Oui
Oui
Oui
de risque mesurée
Expérience en matière de services d’investissements
performance élevée en acceptant un niveau de risque élevé
Horizon d’investissement
Si oui, précisez leur mode de gestion :
Document à renvoyer - Exemplaire FEDERAL FINANCE GESTION - Nous vous conseillons d’en conserver une copie - Réf. 3468-7 - Septembre 2014
Néophyte (pas ou
peu d’interventions)
n de 3 à 5 ans
n de 5 à 8 ans
n plus de 8
n Directement et personnellement
n Avec les conseils d’un établissement habilité
n Par un gestionnaire
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
MANDAT D’ARBITRAGE, entre les soussignés
À compléter par l’adhérent(e)
n M. n M n M Nom nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Prénom(s) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Nom de jeune fille nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Situation familiale : n célibataire n marié(e) n pacsé(e) n union libre n veuf(ve) n divorcé(e) n séparé(e)
Date de naissance nn / nn / nnnn Commune de naissance nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Département nn Pays nnnnnnnnnnnnnnnnnnn Nationalité nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Adresse nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Code postal nnnnn Villennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Pays nnnnnnnnnnnnnnnnn
Téléphone Domicile nnnnnnnnnnnn Téléphone Mobile nnnnnnnnnnnn E-mail nnnnnnnnnnnnnnnnnn @ nnnnnnnnnnnnnnn Profession nnnnnnnnnnnnnnnnn
Ci-après dénommé “l’Adhérent” et
Profil d’orientation de gestion choisi (à cocher par l’Adhérent) :
La société FEDERAL FINANCE GESTION, Société anonyme à
Gestion
Modérée
:
n
directoire et conseil de surveillance au capital de 6 500 000
me
lle
Ce profil de gestion autorise les investissements sur les supports actions jusqu’à
40 % maximum des actifs confiés, le solde étant investi sur des supports de type
monétaire et/ou obligataire ;
Gestion Équilibrée :
Ce profil de gestion autorise les investissements sur les supports actions jusqu’à
70 % maximum des actifs confiés avec un minimum de 30 %, le solde étant
investi sur des supports de type monétaire et/ou obligataire ;
Gestion Dynamique :
Ce profil de gestion autorise les investissements sur les supports actions jusqu’à
95 % maximum des actifs confiés avec un minimum de 60 %, le solde étant
investi sur des supports de type monétaire et/ou obligataire.
n
n
Fait à
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Signature(s) de l’adhérent et du co-adhérent éventuel
7
Le
euros, immatriculée au RCS de BREST : SIREN 378 135 610, 1, allée
Louis Lichou, 29480 Le Relecq-Kerhuon. Agrément de l’Autorité
des Marchés Financiers n° GP 04/006 du 22 mars 2004 -TVA :
FR 87 378 135 610. Représentée par le Président du Directoire,
Humbert de fresnoye dûment habilité aux fins des présentes.
Ci-après dénommé « le Mandataire »
L’Adhérent donne mandat au Mandataire, qui l’accepte,
d’effectuer en son nom et pour son compte, sans avoir à le
consulter au préalable, la sélection des unités de compte puis les
arbitrages nécessaires, dans le cadre du contrat d’assurance-vie
ci-après désigné et selon le profil d’orientation de gestion choisi.
nn / nn / 20nn
FEDERAL FINANCE GESTION
en trois exemplaires originaux dont un pour l’assureur.
Contrat concerné :
nnnnnnnnnnnn
Cadre réservé Fortuneo
N° d’adhésion
Durée
ans
nn
Prise d’effet du contrat
nn / nn / nnnn
Cadre réservé à Fortuneo
L’exécution du présent mandat sera réalisée dans les conditions suivantes
1/ Généralités
L’Adhérent a adhéré au contrat d’assurance-vie de groupe de type multisupport Fortuneo
Vie ou Fortuneo Vie 2.
Le contrat d’assurance-vie, proposé par la compagnie d’assurance SURAVENIR (ci-après
« l’Assureur »), permet à l’Adhérent de se constituer un capital au terme de l’adhésion ou
en cas de rachat, ce capital étant servi au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) en cas de décès de
l’Adhérent avant le terme de l’adhésion.
Le contrat prévoit la possibilité pour l’Adhérent de déléguer sa faculté de modifier la répartition entre les différents supports servant de référence au contrat, dénommée «arbitrage» aux
termes du point 9 de la Notice du contrat.
Afin de réaliser dans les meilleures conditions ces objectifs, l’Adhérent souhaite que le Mandataire procède en son nom et pour son compte auprès de l’Assureur aux modifications
dans la répartition des supports d’investissement sur lesquels est indexé le capital.
La conclusion du présent mandat est subordonnée à la condition d’un investissement minimum de 30 000 euros sur les supports d’investissement du contrat d’assurance-vie. À défaut
de cet investissement minimum, le mandat ne peut entrer en vigueur, ni continuer à être
exécuté. En cours d’exécution du mandat, l’adhérent est informé et accepte que le mandat
soit résilié si un rachat partiel ramène la valeur du rachat du contrat d’assurance-vie à moins
de 30 000 euros.
Ceci exposé les parties conviennent de ce qui suit :
2/ Objet et caractères du mandat
L’Adhérent donne mandat au Mandataire, qui l’accepte, d’effectuer en son nom et pour
son compte, sans avoir à le consulter au préalable, la sélection des supports d’investissement
parmi ceux référencés au contrat par l’Assureur, puis les arbitrages nécessaires dans les
conditions prévues à l’article 3 du présent mandat. À cet effet, le Mandataire donnera, pour
le compte de l’Adhérent, toutes les instructions nécessaires à l’Assureur.
Dès lors, l’Adhérent s’interdit de procéder de sa propre initiative, à la sélection et aux arbitrages entre les supports d’investissement éligibles au présent mandat directement auprès de
l’Assureur ou en utilisant Internet. En conséquence, l’Assureur ne sera pas tenu d’exécuter les
ordres d’arbitrage de l’Adhérent qui viennent à l’encontre de cette interdiction. La liste des
supports éligibles au présent mandat est fixée dans la présentation des supports d’investissement de la Notice.
Le présent mandat est spécial en ce qu’il ne concerne que le contrat d’assurance-vie visé
en préambule et exprès en ce qu’il ne donne pouvoir au Mandataire que d’effectuer des
opérations d’arbitrage entre les supports du contrat visé en préambule. Les autres droits attachés au contrat d’assurance-vie sont du ressort exclusif de l’Adhérent.
Pour être opposable à l’Assureur, un exemplaire du présent mandat d’arbitrage lui sera transmis.
3/ Les profils d’orientation de gestion
Le contrat d’assurance-vie visé en préambule est investi sur un ou plusieurs supports d’investissement réparti(s) au regard des objectifs et orientations de gestion choisis par l’Adhérent
parmi l’un des profils proposés ci-dessous.
Ces profils présentent les caractéristiques suivantes se déclinant en fonction de l’exposition
plus ou moins forte de l’Adhérent aux risques actions :
• Gestion Modérée :
Ce profil de gestion autorise les investissements sur les supports actions jusqu’à 40 % maximum
des actifs confiés, le solde étant investi sur des supports de type monétaire et/ou obligataire ;
• Gestion Équilibrée :
Ce profil de gestion autorise les investissements sur les supports actions jusqu’à 70 % maximum
des actifs confiés avec un minimum de 30 %, le solde étant investi sur des supports de type
monétaire et/ou obligataire ;
• Gestion Dynamique :
Ce profil de gestion autorise les investissements sur les supports actions jusqu’à 95 % maximum
des actifs confiés avec un minimum de 60 %, le solde étant investi sur des supports de type
monétaire et/ou obligataire.
Au cours du délai d’exercice de la faculté de renonciation, les actifs confiés seront investis
par l’Assureur sur le fonds en euros SURAVENIR rendement. À l’issue de cette période, le
Mandataire procédera, dans le respect de l’orientation de gestion choisie par l’Adhérent et
dans un délai maximum de trois mois, à la sélection des supports d’investissement éligibles
au présent mandat et demandera à l’Assureur d’effectuer les arbitrages correspondants en
fonction des opportunités du marché.
Pendant la durée de vie du contrat, la sélection définie par le Mandataire et les demandes
d’arbitrage devront s’inscrire dans un objectif de moyen ou long terme conforme à la nature
du contrat.
Ainsi, le Mandataire ne devra procéder qu’à un nombre d’arbitrages raisonnable entre les
supports d’investissement, au mieux des intérêts de l’Adhérent, en tenant compte de l’orientation de gestion choisie par l’Adhérent et dans le respect de la Notice et des conditions
particulières du contrat d’assurance-vie.
L’Adhérent peut demander une modification à tout moment de son orientation de gestion.
Pour cela, il remplit et signe un avenant au présent mandat afin de préciser le nouveau profil
retenu parmi ceux décrits ci-avant. La modification demandée prendra effet à la réception
de ce document par le Mandataire qui pourra alors demander à l’Assureur d’effectuer les
arbitrages correspondants en fonction des opportunités du marché afin de mettre en œuvre
la nouvelle orientation de gestion et au plus tard trois mois après sa réception.
4/ Les obligations du Mandataire
Le Mandataire n’est pas tenu à une obligation de résultat mais de moyens conformément
aux dispositions de l’article 1992 du Code Civil. L’Adhérent accepte expressément que la
responsabilité du Mandataire soit appréciée dans le cadre de cette obligation de moyens
notamment en ce qui concerne les résultats financiers résultant des opérations de sélection
des supports d’investissement et d’arbitrages. Plus particulièrement, le Mandataire n’est pas
responsable du dommage ayant pour origine une faute ou une négligence qui ne lui serait
pas directement ou indirectement imputable en particulier d’un dommage résultant d’une
décision de l’Adhérent ou en cas de force majeure.
L’Adhérent reconnaît avoir pleine conscience des risques financiers inhérents à l’exécution
des opérations faisant l’objet du mandat.
Agissant dans le cadre d’une obligation de moyens, l’engagement du Mandataire ne porte
pas sur la valeur des supports d’investissement dont les fluctuations à la hausse ou à la baisse
sont au bénéfice ou au risque de l’Adhérent, comme cela est rappelé dans la notice du
contrat.
Le choix de la répartition entre les différents supports d’investissement et les arbitrages effectués par le Mandataire seront réalisés dans le respect :
- des limites et orientations fixées par le profil d’orientation de gestion choisi par l’Adhérent ;
- de la réglementation applicable à l’activité du Mandataire et notamment des dispositions
relatives à la primauté de l’intérêt de l’Adhérent.
Le Mandataire ne peut déléguer son mandat sans l’accord écrit de l’Adhérent.
5/ Informations
L’Assureur informera l’Adhérent de chaque arbitrage réalisé par le Mandataire.
Chaque semestre, l’Assureur adressera à l’Adhérent un relevé de situation personnelle
incluant la performance du contrat.
Parallèlement, le Mandataire adressera à l’Adhérent suivant la même périodicité un rapport
rendant compte de ses opérations de sélection des supports d’investissement et d’arbitrages
conformément au profil de gestion choisi par l’Adhérent.
Afin de lever la condition suspensive à l’application du présent mandat, l’Assureur sera tenu
d’informer le Mandataire du terme de la période de renonciation prévue au contrat d’assurance-vie.
Pour toute la durée du mandat, l’Assureur :
- effectuera sur le contrat d’assurance-vie de l’Adhérent les arbitrages demandés par le
Mandataire dans les conditions prévues dans la Notice du contrat ;
- informera immédiatement le Mandataire en cas de franchissement de seuil en deçà de
30 000 euros sur le contrat d’assurance-vie de l’Adhérent du fait d’opérations de rachats
initiées par ce dernier ou en cas de décès de l’Adhérent.
6/ Rémunération du Mandataire
Le présent mandat est stipulé à titre onéreux et donnera lieu au versement d’une somme
correspondant à un pourcentage de la performance semestrielle du contrat, nette de frais
d’arbitrages, en fonction du profil d’orientation de gestion choisi par l’Adhérent :
- Profil modéré : 10 % TTC de la performance semestrielle du contrat
- Profil équilibré : 12 % TTC de la performance semestrielle du contrat
- Profil dynamique : 15 % TTC de la performance semestrielle du contrat
La performance correspond à la différence positive entre la valeur de rachat constatée à
la fin de la période et la valeur de rachat constatée à la fin de la période précédente, en
tenant compte des versements et des sorties enregistrées (rachats, arbitrages) sur la période.
Les modalités de calcul de la valeur de rachat sont détaillées au point 10 de la Notice du
contrat.
La rémunération du Mandataire sera prélevée sur le fonds en euros SURAVENIR rendement,
en juillet pour le compte de la période courant du 1er janvier au 30 juin, et en janvier pour
le compte de la période courant du 1er juillet au 31 décembre de l’année précédente. Elle
sera également calculée prorata temporis en cas de modification du profil d’orientation de
gestion en cours de période. À cet effet, un minimum de 5 % de l’encours sera en permanence investi sur le fonds en euros SURAVENIR rendement.
Aucune rémunération ne sera prélevée en cas de performance négative sur le semestre.
En cas de formalisation, de résiliation ou de cessation du mandat dans les conditions prévues
à l’article 7, en cours de période, la facturation sera calculée prorata temporis.
7/ Durée et résiliation
Le présent mandat ainsi que les avenants éventuels modifiant le profil d’orientation de gestion prennent effet à la date de réception par le Mandataire desdits documents signés de
l’Adhérent et en tout état de cause à l’issue du délai de renonciation prévu par le contrat
d’assurance-vie de l’Adhérent lorsque celui-ci trouve à s’appliquer. Le mandat est conclu
pour la durée de l’adhésion au contrat.
Le Mandataire pourra le cas échéant surseoir à la prise d’effet du mandat et des avenants
notamment :
- s’il estime que le profil d’orientation de gestion choisi ne correspond pas aux objectifs de
l’Adhérent ;
- ou encore si l’Adhérent n’a pas dûment complété l’ensemble des informations requises par
le Mandataire ;
- ou enfin si l’Adhérent porte sur le présent mandat toutes mentions manuscrites surabondantes non requises par le Mandataire.
À défaut de régularisation de son mandat d’arbitrage conformément aux demandes du
Mandataire, l’Adhérent ne pourra valablement se prévaloir de l’engagement du Mandataire
pour demander l’exécution du mandat.
Le mandat prend fin dans les cas prévus à l’article 2003 du Code Civil :
- révocation du Mandataire
- renonciation du Mandataire au mandat
- décès, tutelle des majeurs ou insolvabilité de l’Adhérent ou du Mandataire.
Le mandat prend également fin à la date d’échéance du contrat d’assurance-vie, au
moment du rachat total du contrat, au moment du rachat partiel du contrat si un tel rachat
porte l’encours du contrat à un montant inférieur à 30 000 euros et au moment de la conversion en rente.
En cas de révocation du Mandataire ou de renonciation par l’Adhérent, celle-ci devra
être signifiée à l’autre partie, et simultanément à l’Assureur, par lettre recommandée avec
accusé de réception.
La révocation ou la renonciation prendra effet au jour de réception par l’autre partie de ladite lettre recommandée avec accusé de réception et ne sera opposable à l’Assureur qu’à
compter de la réception de la lettre recommandée avec accusé de réception.
Les arbitrages en cours à cette date ne pourront être remis en cause et seront pleinement
opposables à l’Adhérent qui retrouvera dès lors sa faculté de sélectionner les supports d’investissement et de procéder aux arbitrages.
Réf. 100 552 003 - 3468-7 - Septembre 2014
FEDERAL FINANCE GESTION
1, allée Louis Lichou, 29480 Le Relecq-Kerhuon 9. SA à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 6 500 000 €.
SIREN 378 135 610 RCS Brest – TVA : FR 87 378 135 610. Agrément de l’Autorité des Marchés Financiers
(17, place de la Bourse - 75082 PARIS Cedex 2 - www.amf-france.org) n° GP 04/006 du 22/03/2004.
Fortuneo Vie est un contrat d’assurance-vie de groupe de type multisupport géré par SURAVENIR - 232, rue Général Paulet – BP 103 –
29802 Brest Cedex 9. SA à Directoire et Conseil de Surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 €. Société mixte régie par le
Code des Assurances. SIREN 330 033 127 RCS Brest. SURAVENIR est une société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel
(61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9). Fortuneo Vie est une marque déposée par Fortuneo - Société Anonyme à Directoire et Conseil de
Surveillance au capital de 64928 634 € - Siège social : Tour Ariane, 5 place de la Pyramide, 92088 Paris La Défense - RCS Nanterre 384 288
890 - Courtier en assurance immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le numéro 07 008 441.
INFORMATIQUE ET LIBERTÉS : les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont obligatoires et
seront utilisées pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. À défaut, le contrat ne peut être conclu ou les informations complètement
traitées. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par FORTUNEO, des sociétés du Groupe auquel elle appartient et/ou ses partenaires. Vous disposez à tout
moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition, dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi
du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à FORTUNEO - Correspondant Informatique et Libertés - BP 20045 - 29801 Brest CEDEX 9.
vos besoins, nos conseils
contrat fortuneo vie
Afin de vous proposer le produit le mieux adapté à votre situation, à vos objectifs et
votre sensibilité au risque,nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-après.
Il répond aux exigences de la réglementation en vigueur et permet de vérifier si
l’assurance-vie est bien adaptée à vos besoins et d’établir votre profil d’investisseur.
En cas d’adhésion pour un mineur, veuillez renseignez les informations se rapportant
à la situation et au profil du mineur.
TOUTES LES RÉPONSES SONT OBLIGATOIRES
vos données personnelles
En cas d’adhésion pour un mineur, renseignez les données personnelles du mineur.
Civilité : N M.
N
N
Mme
Mlle
Nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Prénom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Elles seront conservées dans le respect des obligations en matière de confidentialité
et de secret professionnel en vigueur. Tout formulaire renseigné à une date postérieure à celle mentionnée dans le bulletin d’adhésion ne pourra pas être accepté.
Les dossiers incomplets ne pourront être traités.
vos besoins
VOTRE SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE
Quel est votre revenu net mensuel ? Précisez : I__I__I__I__I__I__I € net par mois
Quelle est la source principale de vos revenus ? Un seul choix possible.
N Salaire N BNC/BIC* N BA* N Retraite N Revenus fonciers N Pension alimentaire N Pension invalidité N Placements mobiliers
N Autres (précisez) :I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
*Bénéfices Non Commerciaux/Industriels et Commerciaux/Agricoles.
À combien estimez-vous les charges fixes mensuelles de votre foyer ? Impôts, loyers, prêts, etc.
N Moins de 1000 € N De 1000 à 2000 € N De 2000 à 3000 € N Plus de 3000 €
Quel est le patrimoine global du foyer ?
Moins de 15 000 € N De 15 000 à 50 000 € N De 50 001 à 150 000 € N De 150 001 à 250 000 € N De 250 001 à 500 000 € N Plus de 500 000 €
N
Quelle est l’origine principale de votre patrimoine ? Un seul choix possible.
Revenus/Activité professionnelle N Épargne constituée N Crédits N Succession/Donations N Vente d’immeuble(s) N Stock-options/PEE N Cession de participations
N
VOTRE profil d’investisseur
Connaissez-vous les caractéristiques et les risques inhérents des produits suivants ? Dans l’affirmative, cochez la(les) case(s) correspondante(s).
N Actions ou fonds investis en actions N Obligations ou fonds investis en obligations N Warrants N Trackers, certificats
Avez-vous déjà une expérience des produits suivants ? Dans l’affirmative, cochez la(les) case(s) correspondante(s).
N Actions ou fonds investis en actions N Obligations ou fonds investis en obligations N Warrants N Trackers, certificats
Qu’attendez-vous de vos placements ? Un seul choix possible.
N La recherche de la sécurité avec une prise de risque minimum.
N La recherche de la performance avec une prise de risque modérée.
N Des perspectives de performance élevées, en acceptant une prise de risque importante.
VOTRE PROJET
Quel est votre principal objectif d’épargne ? Un seul choix possible.
N Me constituer une épargne de sécurité et en disposer à tout moment.
N Valoriser un capital sur le long terme.
N Préparer ma retraite.
N Transmettre un capital.
Quel est votre horizon de placement (ou durée d’investissement) ? Un seul choix possible.
N Court terme (moins de 2 ans) N Moyen terme (de 2 à 5 ans) N Long terme (de 5 à 8 ans) N Plus de 8 ans
Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros. Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide 92 088 Paris La Défense.
RCS Nanterre 384 288 890. Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. Fortuneo Vie est un contrat d’assurance-vie de groupe de type multisupport géré par Suravenir Société
Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 euros. Siège social : 232 rue Général Paulet BP 103 29802 BREST CEDEX 9 RCS Brest 330 033 127. Société mixte régie par le Code des Assurances soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout 75436 Paris
CEDEX 09, adresse Internet : http://www.acpr.banque-france.fr/accueil.html). fortuneo.fr
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nos conseils
Si votre projet est de détenir une épargne de sécurité disponible à tout moment et/ou si votre horizon de placement (ou durée d’investissement) est à Court ou Moyen
terme : l’assurance-vie ne semble pas adaptée à votre situation. Nous vous rappelons notamment que pour bénéficier de tous les avantages de l’assurance-vie, la durée de
détention minimum recommandée est de 8 ans.Nous vous conseillons de vous orienter vers un produit d’épargne disponible. Découvrez les atouts du Livret + sur fortuneo.fr.
Si vous avez 60 ans ou plus et que votre projet est de préparer votre retraite : nous vous invitons à vérifier que votre projet correspond bien à votre situation actuelle.
Entre autres, nous vous rappelons que pour bénéficier de tous les avantages de l’assurance-vie, la durée de détention minimum recommandée est de 8 ans. Par ailleurs, il est
important de vous assurer en parallèle un minimum d’épargne disponible, pour parer à tout imprévu ou à toute charge exceptionnelle.
Dans les autres cas : l’assurance-vie nous semble adaptée à votre situation. Nous vous rappelons que pour bénéficier de tous les avantages de l’assurance-vie, la durée de
détention minimum recommandée est de 8 ans. Par ailleurs, il est important de vous assurer en parallèle un minimum d’épargne disponible, pour parer à tout imprévu ou à
toute charge exceptionnelle.
Si vous avez 85 ans et plus : les sommes versées sur le contrat d’assurance-vie ne doivent pas représenter une part trop importante de votre patrimoine. De manière
générale, il faut savoir que plus l’adhésion est tardive, plus le risque de contestation de la part des héritiers et/ou de l’administration fiscale est important (notamment risque
de requalification en donation déguisée).
VOTRE PROFIL D’INVESTISSEUR DÉPEND DE VOTRE AVERSION AU RISQUE ET DE VOTRE CONNAISSANCE DES MARCHÉS FINANCIERS
vous recherchez de la sécurité avec une prise de risque minimum ou si vous n’avez aucune connaissance et/ou aucune expérience des actions/fonds investis en
actions/obligations : VOUS AVEZ UN PROFIL PRUDENT. Nous vous invitons à investir dans des supports sans risque comme le(s) fonds en euros à capital garanti et
éventuellement, pour une faible part, dans des supports ayant un niveau de risque très faible (indicateur de risque : bas).
■■ Si
vous recherchez de la performance avec une prise de risque modérée : VOUS AVEZ UN PROFIL ÉQUILIBRÉ. Nous vous invitons à investir en majorité dans des supports
sans risque comme le(s) fonds en euros à capital garanti. Vous pouvez diversifier votre contrat en investissant dans des supports dont le niveau de risque est faible à modéré
(indicateur de risque : Bas, Inférieur à la moyenne ou Moyen).
■■ Si
vous recherchez des perspectives de performance élevées, en acceptant une prise de risque importante voire élevée : VOUS AVEZ UN PROFIL DYNAMIQUE. Grâce à
votre bonne connaissance des marchés financiers, vous avez la possibilité de sélectionner librement un ou plusieurs support(s) parmi l’ensemble des supports disponibles.
■■ Si
AVERTISSEMENT. Nous vous recommandons vivement de suivre nos préconisations, en particulier celles qui concernent le(s) type(s) de supports d’investissement
adapté(s) à votre situation personnelle et à votre profil d’investisseur. Vous reconnaissez assumer l’entière responsabilité de vos réponses, décisions et actes ainsi que
de tout changement ou de toute modification effectué(e) par vos soins, notamment si ce(tte) dernier(ière) ne s’avère ni adapté(e) ni judicieux(se) eu égard à votre situation et à vos exigences, besoins et profil d’investisseur. Enfin, si vous choisissez de souscrire à un contrat d’assurance-vie, nous vous rappelons qu’il est impératif de
veiller à choisir le(s) type(s) de support d’investissement dont vous appréhendez les caractéristiques et les risques inhérents, notamment les risques de perte financière
en tout ou partie. Toute perte subie par vos soins peut en effet aggraver sensiblement votre situation financière.
Tout formulaire renseigné à une date postérieure à celle mentionnée dans le bulletin d’adhésion ne pourra pas être accepté.
Fait sur 2 pages à I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Le I__I__I / I__I__I / 20I__I__I
Signature(s). Le cas échéant signature(s) du (des) représentant(s) légal(aux) en indiquant "représentants légaux" au dessus des signatures, plus signature du mineur s’il a plus de 12 ans.
Je déclare avoir pris connaissance du profil d’investisseur préconisé et avoir lu l’avertissement s’y rattachant.
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Conformément à la loi Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, les informations personnelles recueillies dans le cadre du présent document ou ultérieurement, à
l’occasion de la relation bancaire, peuvent faire l’objet d’un traitement informatisé par Fortuneo et/ou ses prestataires techniques. Elles peuvent également être utilisées à des
fins de prospection commerciale par Fortuneo. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale,
des données vous concernant, en écrivant à Fortuneo Correspondant Informatique et Libertés - TSA 41707 - 35917 RENNES CEDEX 9.
Pour en savoir plus, vous pouvez vous reporter à l’article “loi Informatique et libertés - Secret professionnel” des Conditions Générales Fortuneo.
Le registre des intermédiaires en assurance (registre tenu par l’Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance 1, rue Jules Lefebvre 75009 Paris) est consultable
sur www.orias.fr. Sur simple demande écrite de votre part transmise à son adresse postale, Fortuneo peut vous communiquer l’identité des entreprises d’assurance avec
lesquelles elle travaille.
RÉCLAMATIONS ET MÉDIATIon
1. Au Service Clients par téléphone au 02 98 42 65 34 ou par courrier adressé à Fortuneo - TSA 41707 - 35917 RENNES CEDEX 9.
2. En cas de difficultés persistantes, contactez le Service Réclamations (mêmes coordonnées que ci-dessus).
3. Et en ultime étape de conciliation, et uniquement dans les cas relevant de sa compétence, il vous est possible de saisir le Médiateur de Suravenir (modalités de saisine
sur simple demande auprès de Suravenir).
Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros. Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide 92 088 Paris La Défense.
RCS Nanterre 384 288 890. Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. Fortuneo Vie est un contrat d’assurance-vie de groupe de type multisupport géré par Suravenir Société
Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 euros. Siège social : 232 rue Général Paulet BP 103 29802 BREST CEDEX 9 RCS Brest 330 033 127. Société mixte régie par le Code des Assurances soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout 75436 Paris
CEDEX 09, adresse Internet : http://www.acpr.banque-france.fr/accueil.html). fortuneo.fr
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Pour toute réclamation, s’adresser :
2
cadre réservé à fortuneo
CONVENTION D’OUVERTURE individuelle
DE COMPTE BANCAIRE SANS MOYENS DE PAIEMENT
À COMPLÉTER, DATER, SIGNER ET À RENVOYER SANS AFFRANCHIR EN COMPLÉMENT DE VOTRE BULLETIN D’ADHÉSION FORTUNEO VIE À :
FORTUNEO - SERVICE CLIENTS - LIBRE RÉPONSE 26157 - 29809 BREST CEDEX 09, OU DANS UNE ENVELOPPE PRÉ-AFFRANCHIE.
Nous vous conseillons d’en conserver une copie.
À COMPLÉTER ET RENVOYER UNIQUEMENT SI VOUS NE DÉTENEZ PAS DE COMPTE BANCAIRE FORTUNEO.
a symbole signalant toutes les données et pièces justificatives obligatoires. Les informations doivent être lisibles et rédigées en majuscules.
titulaire
a
Situation PERSONNELLE
Tous les champs sont à compléter.
N
N
N
M.
Mme
Mlle
Civilité :
Nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Prénom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse de résidence I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal I__I__I__I__I__I VilleI__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Pays I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Identifiant (si vous êtes déjà client) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
a
OUVRIR UN COMPTE BANCAIRE SANS MOYENS DE PAIEMENT (DIT COMPTE DE DÉPÔT)
Caractéristique du compte bancaire (dit compte de dépôt) :
N Individuel N Relevés de compte mensuels : mode de communication électronique*
*Mode de communication des relevés modifiable en ligne.
Conditions tarifaires :
N Le présent compte est soumis à la Tarification de Fortuneo en vigueur notamment disponible sur fortuneo.fr.
a
signatures
Les informations personnelles recueillies dans le présent formulaire, et ultérieurement, font l’objet de traitement par Fortuneo et/ou ses prestataires à des fins de gestion de
la relation clientèle, des produits et services souscrits. Elles peuvent être utilisées à des fins de prospection commerciale par Fortuneo, toutes sociétés du Groupe auquel elle
appartient ou ses partenaires. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant au
Correspondant Informatique et Libertés - TSA 41707 - 35917 RENNES CEDEX 9 (en savoir plus : se reporter à l’article “Loi Informatique et Libertés - Secret professionnel”
des Conditions Générales).
Je certifie que les renseignements figurant dans la présente demande sont exacts et reconnais avoir pris connaissance, avant tout engagement de ma part, et accepter sans
réserve : Les caractéristiques et conditions du (des) produit(s) et/ou service(s) objet(s) de la demande, les Conditions Générales et la Tarification Fortuneo, en vigueur, disponibles sur fortuneo.fr, et demeurer en possession d’un exemplaire de chacun de ces documents - Que dans tous les cas où ce sera possible, Fortuneo me communiquera
dans la partie privée du Site tout relevé et avis relatif au(x) compte(s) (option par défaut modifiable à tout moment) - Et que je dispose d’un délai de rétractation de 14 jours
calendaires. Je demande l’exécution immédiate du contrat avant l’expiration dudit délai.
président du directoire
titulaire 1
Fait à I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Le I__I__I / I__I__I / 20I__I__I
Signature. Si mineur*.
a
VOUS AVEZ TERMINÉ DE REMPLIR VOTRE CONVENTION D’OUVERTURE DE COMPTE BANCAIRE SANS MOYENS DE PAIEMENT ? N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE DOCUMENT, DE VÉRIFIER QUE VOUS
AVEZ RENSEIGNÉ L’ENSEMBLE DES CHAMPS OBLIGATOIRES ET DE RENVOYER CETTE CONVENTION UNIQUEMENT SI VOUS NE DÉTENEZ PAS DE COMPTE BANCAIRE FORTUNEO.
*210150P01*
Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil
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92 088 Paris La Défense. RCS Nanterre 384 288 890.
Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441.
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Conv OC Individuel-mac-1014 - 1/1
*Si mineur : signature des deux représentants légaux en indiquant "représentants légaux" au-dessus des signatures, et signature du mineur si âgé de 12 ans et plus.