R19 - FRC TIH

Fiche de renseignements TIH
PATIENT
SERVICE
Nom : .........................................................................
Service : ....................................................................................
Prénom : ....................................................................
Nom du prescripteur : .............................................................
Date de naissance :
N° tél service : .........................................................................
TRAITEMENT ACTUEL PAR HÉPARINE
Nom héparine : ................................................................................ Date du début du traitement :
Indication : ........................................................................................ Date d’arrêt du traitement :
TRAITEMENT ANTÉRIEUR PAR HÉPARINE (< 3 MOIS)
Nom de l’héparine : .................................................................
OUI
NON
Date de début de traitement :
APPARITION D’UNE THROMBOSE CLINIQUE SOUS HÉPARINE
OUI
NON
Date de réalisation ECHODOPPLER/SCANNER :
AUTRES CAUSES POSSIBLES DE THROMBOPÉNIE
OUI
NON
Date du traitement :
RELAIS ACTUEL PAR ORGARAN
Infection en cours, CIVD : .................................................................................
Autres causes (chirurgie, chimiothérapie...) : .................................................
Autres médicaments responsables de thrombopénie : ..................................
...............................................................................................................................
NUMÉRATION
Date
Plaquettes (G/L)
Hb (g/L)
THROMBOPÉNIE
Avant héparine
J0
J1
OUI
NON
Ne sait pas
OUI
NON
Ne sait pas
OUI
NON
Ne sait pas
...
...
...
SCORE CLINIQUE DE LA PROBABILITÉ DE TIH : RÈGLE DES “4T”
 > à 50 % ET nadir > 20G/L ET pas de chirurgie dans les 3 jours précédents
Autres cas
 < 30 % OU plaquettes =< 10 G:L
CINÉTIQUE DE THROMBOPÉNIE
Score = 2
Score = 1
Score = 0
 entre 5ème et 10ème jour OU < 1j si exposition précédente à l’héparine (< 30j)
Compatible mais non certaine OU  après 10 jours OU exposition précédente à l’héparine (< 3 mois)
Thrombopénie précoce (< 4 jours) sans exposition récente à l’héparine
THROMBOSE ET/OU LESIONS CUTANÉES
Score = 2
Score = 1
Score = 0
Nouvelle thrombose ; nécrose cutanée ; réaction systémique après bolus d’héparine, hémorragie des
surrénales
Thrombose suspectée en cours d’exploration ; lésions cutanées érythémateuses
Thrombose suspectée ou non recherchée
AUTRES CAUSES DE THROMBOPÉNIE
PROBABILITÉ CLINIQUE DE TIH
Score total
Ces analyses font l’objet d’une retransmission.
FORTE
6-8
Score = 2
Score = 1
Score = 0
Score = 2
Score = 1
Score = 0
Aucune cause de thrombopénie mise en évidence
Autres causes possibles
Autres cause connue (chirurgie < 3j, sepsis avec preuves microbiologiques,...)
R19
...
MOYENNE
4-5
Linkins et al, CHEST, 2012
FAIBLE
0-3
janvier 2014