FICHE INSCRIPTION-2011 - copie

CAMP D’ÉTÉ RADIO UNE SEMAINE D’ACTION !
FICHE À REMPLIR ET RETOURNER IMMÉDIATEMENT.
Profil de l’enfant
Date de l’application : __________________________
Nom de l’enfant : _________________________________________________ Sexe _________
Date de naissance :
Année __________
Mois ___________ Jour _______________
Numéro carte de santé : ____________________________________________
Nom du médecin de famille : ______________________ Téléphone
Notre enfant vie avec :
!les deux parent! la mère
!le père
Votre enfant a-t-il des allergies oui - non ( oui ____
non ____ ) si oui quoi ?
Profil des parents
Nom de la mère : ___________________________________________________
Adresse civique : _____________________________________________________
Code postal ________________
Téléphone : maison ____________________________ cellulaire ________________________
Lieu du travail : __________________________________________________
Téléphone : (______)_______-_______ Courrier électronique___________________________
Nom du père :______________________________________________________
Adresse civique : (si différente) ___________________________________________________
Code postal _____________
Téléphone : maison ___________________ cellulaire _________________________________
Lieu du travail : __________________________________
Téléphone (_____)_____-______ courrier électronique :________________________________
En cas d’urgence
1. _________________________________________
2. _________________________________________
Téléphone _____________________
Téléphone _____________________
Inscription pour la semaine du :
Date :
8 au 12 juillet
15 au 19 juillet
22 au 26 juillet
Coût : 200$
Responsables : Nathalie Bernard et Alexandra Jade Bernard
855 boulevard la gappe, Gatineau, local 310, Québec J8T 8H9
819-243-6226 Cellulaire Nathalie 819-661-0693
Alexandra 819-210-6996
_____________________________________________________________
Radio communautaire enfant-ado Gatineau-Ottawa
FICHE D’INSCRIPTION AU CAMP RADIO RELÂCHE 2010
Formulaire d’autorisation pour les photographies et les vidéos
La radio communautaire enfant ado est un média public et il est régi par une licence du CRTC.
Autorisez-vous votre enfant à participer aux activités avec d’autres médias, radio, télévisions
journaux . ( oui ou non )
À plusieurs occasions, le personnel de la radio organisera des activités spéciales. Lors de ces
journées, et même tout au long de la semaine, il nous arrivera de prendre des photographies de
votre enfant. Veuillez S.V.P., remplissez et signez le formulaire nous donnant la permission de le
faire.
Je(nom du parent___________________________),autorise par la présente le personnel de la
radio enfant ado à prendre des photographies de mon (mes) enfant(s).
Signature des parents
Mère: ___________________________________________
Date: __________
Père: ____________________________________________
Date: __________
Formulaire d’autorisation de transport en cas d’urgence
Nom de l’enfant :______________________________________________
Je donne la permission aux employés de la radio communautaire enfant ado Gatineau Ottawa
d’amener mon enfant dans leur voiture, en autobus, ou de l’amener à pied en cas d’urgence et
de se rendre au Centre hospitalier le plus près. Dans un tel cas, j’accepte qu’il faille venir
chercher mon enfant à l’endroit désigné immédiatement après avoir reçu l’avis de la direction
du camp de radio relâche.
Signature d’un parent
Mère:__________________________________________Date:___________
Père: ___________________________________________ Date:__________
Formulaire en cas d’urgence médicale
Nom de l’enfant:_____________________________________________
Je __________________ donne la permission aux employés de la radio communautaire enfant
ado de Gatineau Ottawa d’appeler l’ambulance pour mon enfant en cas de blessure grave (une
blessure que nous ne pouvons pas traiter nous-mêmes sur les lieux. Je comprends qu’il faudra
venir retrouver mon enfant à l’hôpital immédiatement après avoir reçu l’avis de la direction .
Je comprends aussi que tous frais applicables pour le transport en ambulance ou autre seront
ma responsabilité et non celle de la radio communautaire enfant ado .
Signature d’un parent
Mère:______________________________________
Date:________________
Père:______________________________________
Date:________________
J’autorise mon enfant à se rendre aux différentes activités en voiture avec le
personnel autorisés du camp : Nathalie Bernard,Geneviève Deneault
Par exemple : conférence de presse, déplacement pour une entrevue, une rencontre ou une
visite éducative en complément avec leur émission de radio.
Signature d’un parent
Mère:______________________________________
Date:________________
Père:______________________________________
Date:________________
Radio 1670AM