PREFECTURE DE LA NIEVRE

PREFET DE LA NIEVRE
Préfecture
Imprimé n° 1
Secrétariat général
Direction de la Réglementation
et des Collectivités Locales
Bureau des Elections, des Associations
et des Activités Réglementées
Affaire suivie par : Hélène MARTIN
MAJ : 22/07/2014
Mail : [email protected]
Tél : 03.86.60.71.33
Fax : 03.86.60.71.19
DEMANDE D’HABILITATION D’OPERATEUR FUNERAIRE

 renouvellement
1ère demande
I – L’entreprise ou l’établissement :
Dénomination……………………………………………………………………………………………...
Forme juridique : …………………………. N° SIRET ………………………………………………...
Adresse postale :…………………………………………………………………………………………..
Siège social :……………………………………………………………………………………………….
Enseigne : …………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………….. Portable : ………………………………………………
Adresse électronique : ……………………………………………………… Fax : ………………….
Etablissement secondaire :
Dénomination……………………………………………………………………………………………...
Forme juridique : …………………………. N° SIRET ………………………………………………...
Adresse postale :…………………………………………………………………………………………..
Enseigne : …………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………….. Portable : ………………………………………………
Adresse électronique : ……………………………………………………… Fax : ………………….
40, rue de la Préfecture
58026 NEVERS CEDEX
site internet : www.nievre.gouv.fr
II – Représentant légal :
Nom : ……………………………………………… Prénoms : ………………………………………
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………..
Domicile : …………………………………………………………………………………………………
Qualité : …………………………………………………………………………………………………
III – Responsable de l’établissement (si différent du représentant légal) :
Nom : ………………………………………….. Prénoms : ……………………………………………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………..
Domicile : …………………………………………………………………………………………………
Qualité : …………………………………………………………………………………………………...
FOURNIR UN EXTRAIT DU REGISTRE DU COMMERCE ET DES SOCIETES OU UN
EXTRAIT DU REPERTOIRE DES METIERS
Signature(s) du représentant légal OU
du responsable de l’établissement (*)
(*) Rayer la mention inutile
Cachet de l’entreprise
40, rue de la Préfecture
58026 NEVERS CEDEX
site internet : www.nievre.gouv.fr