PRÉFET DE LA NIÈVRE GARDE PARTICULIER ******** DEMANDE

PRÉFET DE LA NIÈVRE
GARDE PARTICULIER
********
DEMANDE DE RECONNAISSANCE D’APTITUDE TECHNIQUE
SUITE AU SUIVI D’UNE FORMATION
Je soussigné (e)
Madame - Monsieur
(*)
Nom patronymique ___________________________________________________________
Nom d’usage
___________________________________________________________
Prénom(s)
___________________________________________________________
Né (e) le
___________________________________________________________
Lieu de naissance
___________________________________________________________
Département
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Domicile
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___________________________________________________________
Téléphone
(*) rayer la mention inutile
demande la reconnaissance de mon aptitude technique à la fonction de garde particulier
(module n° 1 Notion juridique de base et droits et devoirs du garde particulier)
ainsi que dans les domaines suivants (le cas échéant) :
□ Police de la chasse (module n° 2)
□ Police de la pêche en eau douce (module n° 3)
□ Police forestière (module n° 4)
□ Police du domaine public routier (module n° 5)
PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE :
▫ Pour chaque module, le certificat de suivi de formation délivré par
l’organisme
▫ les informations relatives à cette formation (compléter le verso du
présent formulaire)
▫ la copie d’un justificatif d’identité en cours de validité
▫ tout document que vous jugeriez utile à son examen
A ______________________________, le _____________
Signature :
40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www.nievre.gouv.fr
FORMATION SUIVIE
Module n°
Organisme de formation
(dénomination et coordonnées)
Formateur
(nom(s) et qualité(s))
Date(s) et durée de la formation
Contenu détaillé de la formation
(plan de cours annexé le cas échéant)
Modalités d’organisation
(cours théoriques ? épreuves pratiques ?
Examen de fin de formation ?)
40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www.nievre.gouv.fr