Formule 3 Synergie

Formule 3 + :
HOSPITALISATION
Honoraires
Séjour conventionné
Séjour non conventionné
Forfait hospitalier
Chambre particulière / jour
Lit + repas accompagnant / jour
200% BR
100% FR
90% FR
100% FR
60 €
40 €
LES PLUS MATERNITE
Participation aux dépassements d’honoraires et de séjour
Chambre particulière / jour
Procréation Médicale Assistée / an / pers
SOINS MEDICAUX
Pharmacie prescrite et remboursée par le RSB
Médecins généralistes et spécialistes
200 €
60 €
200 €
TM
200% BR
25€/séance
max 3/an
Ostéopathes
Laboratoire
Auxiliaires médicaux
Radiologie (y compris ostéodensitométrie)
Frais de transport pris en charge par le RSB
Appareillage (hors prothèses auditives)
Prothèses auditives
Forfait supplémentaire prothèses auditives / oreille tous les 3 ans
Cures thermales prises en charge par le RSB
Frais supplémentaires cures thermales / an / pers
DENTAIRE
Soins conservateurs (hors inlays / onlays)
Inlays / Onlays
Toutes prothèses
Parodontologie / an / pers
Implantologie / an / pers
Orthodontie prise en charge par le RSB
Orthodontie non prise en charge par le RSB / an / pers
OPTIQUE
200% BR
TM
300 €
TM
175 €
HORS RESEAU
RESEAU
TM
FR
300% BR
350% BR
300% BR
350% BR
100 €
200 €
250 €
500 €
250% BR
300 €
HORS RESEAU
Equipement enfant / an / pers
Verres
Monture
Lentilles
Equipement adulte / an / pers
Verres
Monture
Lentilles
Adulte - enfant / an / pers
Supplément verres progressifs
Traitements particuliers
Traitement des corrections visuelles par chirurgie
PREVENTION
Substituts nicotiniques / an / pers (après intervention du RSB)
Service d’accompagnement diététique par internet**
- Bilan nutritionnel
- Consultation diététique par téléphone
Pilules et vaccins prescrits non remboursés par le RSB / an /
pers
Actes de prévention responsables pris en charge par le RSB
SERVICES ASSOCIES ET TIERS PAYANT
Consultation sur Internet
Assistance – Infos Santé
RESEAU
100% prix
négociés*
125 €
75 €
70 €
100% prix
négociés*
150 €
150 €
80 €
-
100% prix
négociés*
30 €
350 €
50 €
Inclus
Inclus
60 €
Inclus
Inclus
Inclus
Tiers payant pharmacie - labo - radio - hospitalisation - soins
externes - tiers payant optique chez les partenaires uniquement
Inclus
Les prestations de Groupama sont exprimées en complément du remboursement du régime social de
base (RSB) et dans la limite des frais réels.