JUDO - JUJITSU - TAÏSO - Sainte Luce Thouaré Judo
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JUDO - JUJITSU - TAÏSO - Sainte Luce Thouaré Judo
JUDO - JUJITSU - TAÏSO FICHE D'INSCRIPTION 2015 - 2016 Ados +14 ans et Adultes Identité de l'inscrit Nouvel adhérent non (déjà inscrit sur la saison précédente) oui Nom Prénom né(e) le Sexe Masculin Féminin Représentant légal ( si mineur ) : Nom Qualité Prénom père mère autre (tuteur, tutrice légale, ...) Coordonnées de l'inscrit Rue, Av., ... Code postal Ville Téléphone 1 Téléphone 2 E-mail (en majuscules) L'inscrit, sinon son représentant légal : Reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club, et s'engage à s’y conformer . Reconnaît avoir été informé de la possibilité de faire un ou plusieurs cours d'essais avant toute inscription qui, lorsqu'elle est réglée, devient définitive pour toute la saison sans possibilité de remboursement accepte refuse autorise interdit que paraisse l'inscrit sur des prises de vues photographiques ou vidéos au sein du club, dans le but de valoriser la pratique de l'activité sportive. En cas de refus, fournir une photo d'identité destinée à repérer l'individu pour effacement le responsable de l'encadrement à faire pratiquer tout soin médical urgent (y compris hospitalisation) ou toute intervention qui s’avèrerait indispensable conformément aux prescriptions du corps médical consulté Signature du responsable légal , avec mention "lu et approuvé" Fait à .................................... , le ................................... SLTJ - Dojo Marc Jaffret, Mail de l'Europe, 44980 Sainte-Luce sur Loire – site : www.saintelucejudo.fr/ Boite vocale : 06.52.61.66.59 – E-mail : [email protected] – Dossier inscription "ados-adultes" 2015-2016 V0 Choix des cours de JUDO et JUJITSU 1 à 5 cours possibles judo / jujitsu lundi 18h45-20h15 à Ste Luce judo mercredi 19h45-21h30 à Ste Luce : pour CONFIRMÉS jujitsu mercredi 19h45-21h15 à Thouaré judo jeudi 18h00-19h30 à Thouaré judo vendredi 18h45-20h15 à Ste Luce jujitsu vendredi 20h15-21h45 à Ste Luce Nota : il est possible de cocher également des cours de taïso (sans supplément) Choix des cours de TAÏSO 1 à 3 cours possibles lundi 20h15-21h30 à Ste Luce mardi 20h00-21h15 à Thouaré jeudi 19h30-20h45 à Thouaré Cotisation : Licence : Passeport : + 36 € : obligatoire judo et jujitsu Remise club : Bon Pass : TOTAL : Règlement : Possibilité de payer en 2 ou 3 fois uniquement pour les règlements par chèques bancaires ou postaux. Encaissement le 5 du mois. 1er encaissement 2ème encaissement Valeur en € Valeur en € Partie réservée au Bureau Attestation remise N° Dojo : 3ème encaissement Valeur en € Inscription définitive (réglée) le : ...................................... Certificat médical OK Saisie base adhérents Saisie Trésorerie SLTJ - Dojo Marc Jaffret, Mail de l'Europe, 44980 Sainte-Luce sur Loire – site : www.saintelucejudo.fr/ Boite vocale : 06.52.61.66.59 – E-mail : [email protected] – Dossier inscription "ados-adultes" 2015-2016 V0