docMUTUELLE SANTÉ - Le site d`EYGLUY et d`ESCOULIN
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MUTUELLE SANTÉ - Le site d`EYGLUY et d`ESCOULIN
, HABITANTS ES, ENTREPRIS SALARIÉS, , RETRAITÉS NTS, INDÉPENDA JEUNES EUNES... ET MOINS J nquête Participez à l’e négocier de qui permettra tageux an des contrats av entaires ém pl auprès de com Val de Drôme santé, pour un solidaire. GRANDE ENQUÊTE UNE rez cette Vous trouve vos mairies, enquête dans nets bi ca s, pharmacie s lieux tre au et x médicau m co mune. de vie dans la répondre y Vous pouvez léphone té r pa par mail, t sur le site ou directemen CVD. C internet de la Plus d’infos munal Centre Intercom e al ci So n d’Actio ome.com www.valdedr 04 75 25 43 82 drome.com cias@val-deprévue Consultation 15 avril 2015 au r ie vr fé du 15 E L L E U T U M SANTÉ S POUR TOU ENQUÊTE AUPRÈS DES HABITANTS ❏ Adulte 1 2) Si Oui, de quel type ? ❏ Couverture santé individuelle : Organisme : .................................. ❏ Couverture maladie universelle CMU ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ❏ - de 50 € ❏ entre 51 et 100 € ❏ entre 101 et 200 € ❏ + de 200 €, précisez :................ ❏ Indépendant ❏ Autre : .................. âge : .................................. ❏ Salarié ❏ Retraité ❏ Sans emploi ❏ Indépendant ❏ Autre : ................... ❏ Adulte 3 3) Si Non, pourquoi ? 4) Quel est son coût mensuel ? ❏ Salarié ❏ Retraité ❏ Sans emploi ❏ Adulte 2 ❏ Couverture santé entreprise : Organisme : .................................. âge : .................................. âge : .................................. ❏ Salarié ❏ Retraité ❏ Sans emploi ❏ Indépendant ❏ Autre : ................... ❏ Enfant 1 ❏ Enfant 2 ❏ Enfant 3 ❏ Enfant 4 âge : .................................. âge : .................................. âge : .................................. âge : .................................. 6) Si la Communauté de Communes négocie des contrats avantageux auprès de complémentaires santé, seriez-vous intéressé(e) ? ❏ Oui NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE ❏ Non ❏ Non VOS COORDONNÉES NOM : .................................. PRÉNOM : .................................. ADRESSE : ................................................................................ ..................................................................................................... COURRIEL : .............................................................................. TÉLÉPHONE : ............................................................................ La communauté de communes du Val de Drôme vous informe : Les informations recueillies sont confidentielles et font l’objet d’un traitement informatique destiné à recenser le nombre de personnes intéressées par la mise en œuvre d’une mutuelle négociée. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au CIAS, Centre Intercommunal d’Action Sociale, à la CCVD, rue Henri Barbusse, 26400 CREST. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour toute information complémentaire, vous pouvez joindre Amandine BELLAH au CIAS : 04.75.25.43.82 ou par mail : [email protected] ❏ Oui 5) Dans votre foyer, qui bénéficie de cette couverture ? Kariba Productions / 04 90 78 10 50 1) Avez-vous déjà une couverture complémentaire santé (= mutuelle) ?
