DEMANDE DE CARTE DE LECTEUR

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DEMANDE DE CARTE DE LECTEUR
écrire en lettres majuscules
IDENTITÉ
□ Madame
□ Monsieur
Nom
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Prénom
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Nationalité
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Date et lieu de naissance
……………………………………………………………………………………………………………..
Type de pièce d’identité présentée à
l’inscription
□ Carte d'identité
Numéro de pièce d’identité
……………………………………………………………………………………………………………..
Date de délivrance de la pièce d’identité
….…/……...…/……………..
Date d’échéance de la pièce d’identité
….…/……...…/……………..
□ Passeport
PROFESSION
Profession ou diplôme universitaire
……………………………………………………………………………………………………………..
Université de rattachement
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Domaine de recherche
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ADRESSE PERMANENTE
Rue / Place
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Code postal
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Ville
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Pays
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Téléphone
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Adresse électronique
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ADRESSE À ROME
Via / Piazza
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Codice postale
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Città
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Téléphone
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PRIVACY
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LIEU, DATE
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