Proposition assurance abus de confiance - formulaire

Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances SA, Saint-Gall
Assurance abus de confiance
Employés
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Proposition
Nous vous prions de remplir entièrement cette proposition et de marquer d'une x les cases correspondantes.
Proposant
Données générales du contrat
Nom
No de personne
Prénom
Agence générale
Canton
NPA, lieu, canton
Date de naissance
1 9
Police no
Remplace police
partiellement no
2 0
Début de la couverture d'assurance
Au plus tôt avec approbation par la Direction (demande préalable obligatoire)
Durée du contrat en années sous réserve de l'acceptation de la proposition
0 1
Echéance de la prime
partiellement no
Agent d'administration
Agent d'acquisition 1
C-fr.
Agent d'acquisition 2
Adresse antérieure, en cas de changement dans les 12 derniers mois:
C-fr.
Lieu d'origine:
Date de naissance:
Etat-civil:
Nombre d'enfants:
(célibataire, marié, veuf ou divorcé)
Profession:
Bénéficiaire du cautionnement:
(nom de la maison, de l'autorité publique ou de la personne)
Domicile:
Genre de l'entreprise:
Genre de l'emploi en vue duquel le cautionnement doit être
constitué:
(Directeur, administrateur, caissier, comptable, voyageur, garçon de recettes,
agent, gérant de succursale, vendeur, etc.)
Montant du cautionnement proposé (somme d'assurance):
Fr.
1. a) Avez-vous à fournir encore d'autres garanties au bénéficiaire
du cautionnement en dehors de l'assurance proposée?
1. a)
De quelle nature et de quel montant?
b) Avez-vous auparavant déjà fourni un cautionnement?
b)
A qui, de quelle nature et de quel montant?
2. a) Des valeurs pécuniaires vous sont-elles régulièrement
confiées dans votre emploi?
2. a)
b) Votre activité s'étend-elle au service extérieur?
b)
c) Par qui votre activité est-elle contrôlée?
c)
d) De quelle manière et à quels intervalles?
d)
3. Revenu annuel total (y compris les commissions,
gratifications, etc.) provenant de l'emploi pour lequel le
cautionnement est demandé?
2-3384
8.06
3. Fr.
4. Références
Auprès de qui – en plus de vos précédents employeurs –
l'Helvetia peut-elle se renseigner sur votre personne?
4.
5. Une compagnie d'assurances ou autre institution a-t-elle
déjà refusé une proposition d'assurance abus de confiance
que vous aviez faite antérieurement?
5.
Dans l'affirmative, quand et quel est le nom de cette
compagnie resp. institution?
6. Employeurs et fonctions remplies ces 10 dernières années?
du
au
Fonction
Employeur (adresse exacte)
Motif du congé
Autorisation
1 J’autorise l’Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances SA (ci-après dénommée Helvetia) à traiter les données nécessaires à l'examen
de la proposition, à l'exécution du contrat ou au règlement des sinistres. Si nécessaire, les données seront transmises pour traitement
aux parties prenantes au contrat en Suisse et à l’étranger, en particulier à des coassureurs et réassureurs, ainsi qu’aux sociétés du
groupe Helvetia.
2 J’autorise l’Helvetia à se procurer tout renseignement utile auprès des autorités et d’autres tiers, en particulier auprès de l’assureur
antérieur, concernant l’évolution des sinistres à ce jour.
3 Je délie expressément les autorités et autres tiers consultés, ainsi que leurs auxiliaires, du secret officiel, professionnel et contractuel,
en particulier du secret du contrat d’assurance, et les autorise à fournir des renseignements à l’Helvetia.
4 Je consens à ce que les sociétés du groupe Helvetia ainsi que leurs sociétés partenaires utilisent les données reçues pour me
soumettre des offres de leurs prestations de services adaptées à mes besoins.
5 Je consens à ce que mon assentiment soit valable indépendamment de l'établissement du contrat.
Le soussigné déclare avoir répondu consciencieusement et conformément à la vérité aux questions posées et reconnaît avoir reçu de
l' Helvetia Compagnie Suisse d'Assurances SA à Saint-Gall, un exemplaire des conditions générales ainsi que des conditions
complémentaires, qui ont été convenues.
Prime annuelle
Fr.
Timbre fédéral
Fr.
Total
Fr.
, le
Signature du proposant:
Signature de l'agent:
Celui qui fait à l'assureur une proposition de contrat d'assurance est lié pendant quatorze jours, s'il n'a pas fixé un délai plus court pour
l'acceptation. Le délai commence à courir dès la remise ou dès l'envoi de la proposition à l'assureur ou à son agent. Le proposant est
dégagé si l'acceptation de l'assureur ne lui parvient pas avant l'expiration du délai (art. 1er de la Loi fédérale sur le contrat d'assurance.)
Le proposant a-t-il conclu d'autres polices auprès de l' Helvetia? Lesquelles?
Polices nos:
Agents d'acquisition
C-Frs.
PROD
%
%
%