Avis de décès - formulaire

Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances sur la Vie SA, Bâle
Avis de décès
L’avis de décès doit être entièrement rempli par le membre de la famille le plus proche de la personne défunte et
remis à l’Helvetia le plus vite possible. Dès que nous aurons reçu l’avis de décès et les documents nécessaires,
nous nous adresse­rons pour les étapes suivantes, à la personne de contact qui y est indiquée.
Documents
Pour la clarification des prestations d’assurance, nous avons besoin des documents suivants:
- Copie de l’acte officiel de décès émis par l’office d’état civil compétent
- Copie d’une pièce d’identité officielle de la personne / des personnes ayant droit
- Formulaire de versement entièrement rempli et signé (en cas de mise en gage de la ou des police(s),
l’accord du créancier gagiste est nécessaire)
- Copie du certificat d’héritier
- Copie du testament
Remarques
Selon les circonstances ou les causes du décès et le nombre des ayants droit, il se peut que des documents
­supplémentaires soient nécessaires pour vérifier le droit aux prestations. En pareil cas, nous prendrions contact
avec vous.
Veuillez nous envoyer par poste le formulaire de décès entièrement rempli et signé, accompagné des annexes,
à l’agence générale Helvetia compétente ou au siège principal de l’Helvetia à Bâle.
Adresse
Helvetia Compagnie Suisse Assurances sur la Vie SA
Service clientèle Prévoyance privée
4002 Bâle
Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances sur la Vie SA, Bâle
Avis de décès
Données relatives à la personne défunte
N° de police:
Nom: Prénom:
Rue / n° de maison:
NPA / lieu:
Date de naissance:
État civil
(veuillez marquer d’une croix)
célibataire
séparé(e)
marié(e)
divorcé(e)
partenariat
veuve /veuf
Parenté
(veuillez cocher le cas échéant) conjoint(e) père et mère partenaire frères et sœurs enfants
partenaire enregistré(e)
autres:
circonstances extraordinaires
Date du décès:
Cause du décès:
maladie
inconnue
suicide
accident / lieu de l’accident:
date de l’accident:
Cause exacte du décès (si connue):
Nom / prénom et adresse du médecin qui a constaté le décès:
Nom / prénom et adresse du médecin de famille:
Nom / prénom et adresse du médecin traitant:
Incapacité de travail avant le décès:
oui
non
Avis Certificat d’héritier
Copie de pièce d’identité
Formulaire de versement
Caisse(s) maladie, avec numéro(s) d’assuré:
Autres assurances décès
(compagnie et numéro de police):
Remarques / informations complémentaires:
Annexes:
Police
Faire-part
autres:
Acte de décès
Testament t
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Avis de décès
Données relatives à la personne soussignée
Nom: Prénom:
Rue / n° de maison:
NPA / lieu:
N° de tél. fixe:
Mobile:
E-mail:
Degré de parenté :
conjoint(e)
père / mère
autres:
partenaire
frère / sœur fils / fille
partenariat enregistré
La communauté des héritiers est représentée par
(héritiers, exécuteur testamentaire, office des successions, office de tutelle, etc.):
Je confirme en outre par la présente l’exactitude et l’intégralité des indications faites envers l’Helvetia
Nom, prénom (en caractère d’imprimerie)
Lieu et date
12-6381 12.14
Signature
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