Je soussigné(e), déclare par la présente résilier mon contrat

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RESILIATION
APPLICATION FORM FOR RESILIATION
CERN
Assurance vie collective HELVETIA
Life Insurance Group
Selon l’article 3.2 des dispositions réglementaires du contrat d’assurance vie collective auprès de Helvetia, compagnie
Suisse d’Assurances sur la Vie SA, toute personne assure peut demander, par écrit et moyennant un préavis de 30 jours
fin de mois, l’annulation de son contrat d’assurance. Sauf objection explicite, la demande de résiliation entrera en vigueur
telle que postulée, sans autre formalité.
No. d’identification / Identitification No
Nom / Surname
Prénom / First Name
Unité organique / Organic Unit
Montant du capital assuré / Capital amount insured
Je soussigné(e), déclare par la présente résilier mon contrat assurance vie collective au
(La résiliation peut intervener au plus tôt à la fin du mois au cours duquel la présente demande
parvient au departement précitée.)
Signature de la personne assurée
Date
CLEAR
FP-FAS-PA