Nouvelle adresse.

Formulaire de déménagement 1 – VOTRE NOUVELLE ADRESSE
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Utilité du présent formulaire:
Sur ce formulaire, vous pouvez inscrire les données à transmettre à votre fournisseur en
électricité ou en gaz naturel au moment de votre installation à votre nouvelle adresse. Une
fois ce formulaire complété, vous pouvez transmettre les données à votre fournisseur par
téléphone, par fax, par courrier postal ou via le site web, et cela dans la semaine suivant la
réception des clés de votre nouvelle habitation. Ce formulaire n’est pas un contrat.
Données personnelles
Les données concernant le raccordement au gaz naturel ne doivent être complétées que si
vous disposez d’un raccordement au gaz naturel et que si votre fournisseur de gaz naturel et
votre fournisseur d’électricité sont deux personnes distinctes.
Si vous étiez déjà alimenté en gaz et/ou électricité avant le 1er janvier 2007, et que vous
n’avez pas conclu de contrat avec un fournisseur d’énergie, vous êtes fourni par un
fournisseur désigné par votre intercommunale. Dans ce cas, faites suivre le nom de votre
fournisseur de la mention « fournisseur désigné ». Celui-ci peut continuer à assurer votre
fourniture en énergie à votre nouvelle habitation sans qu’aucun contrat ne doive être signé.
prénom et nom:
numéro de téléphone
0
pendant les heures de
bureau ou numéro de GSM:
fournisseur(s)
ou
0
4
électricité:
gaz naturel:
numéro(s)
client
électricité:
gaz naturel:
Votre nouvelle adresse
rue:
code
postal:
numéro:
boîte:
localité:
Date de réception des clés de la nouvelle habitation
Il s’agit de la date à partir de laquelle vous consommez de l’énergie à votre nouvelle adresse.
A partir de cette date, vous devez donc payer votre consommation d’électricité et de gaz
naturel.
date: jour:
mois:
année: 2 0
1
Raccordement à l’électricité
Données administratives
Le numéro EAN du raccordement à l’électricité à votre nouvelle adresse figure sur les
factures d’électricité de l’ancien occupant. Le numéro EAN comprend dix-huit chiffres:
Numéro EAN raccordement
5
électricité:
4
1
4
4
Cochez la case correspondante en cas d’installation dans un logement neuf ou de présence
momentanée de scellés à votre nouvelle adresse.
… j’emménage dans un logement neuf
… des scellés sont momentanément apposés sur le compteur
Relevé de compteur
Pour le relevé de compteur, complétez uniquement les chiffres figurant avant la virgule.
Les données concernant le compteur de nuit et le compteur exclusif de nuit ne doivent être
complétées qu’en présence de tels compteurs.
En cas de non-communication au fournisseur des données figurant dans le présent
formulaire dans la semaine suivant la date du déménagement, votre société de comptage
procédera à une estimation des relevés. Cette estimation constituera le point de départ des
relevés pour votre facturation.
type de compteur
numéro du compteur
compteur de jour:
compteur de nuit:
compteur exclusif de
nuit:
2
relevé de compteur
Formulaire de déménagement 1 – VOTRE NOUVELLE ADRESSE
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Raccordement au gaz
Cette rubrique ne doit être complétée que si vous disposez d’un raccordement au gaz
naturel.
Données administratives
Le numéro EAN du raccordement au gaz naturel à votre nouvelle adresse figure sur les
factures de gaz naturel de l’ancien occupant. Vous pouvez également obtenir cette
information auprès de l’exploitant du réseau. Le numéro EAN comprend dix-huit chiffres:
Numéro EAN raccordement au
5
gaz naturel:
4
1
4
4
Cochez la case correspondante en cas d’installation dans un logement neuf ou de présence
momentanée de scellés à votre nouvelle adresse.
… j’emménage dans un logement neuf
… des scellés sont momentanément apposés à ma nouvelle adresse
Relevé de compteur
Pour le relevé de compteur, complétez uniquement les chiffres figurant avant la virgule.
En cas de non-communication au fournisseur des données figurant dans le présent
formulaire dans la semaine suivant la date du déménagement, votre société de comptage
procédera à une estimation des relevés. Cette estimation constituera le point de départ
des relevés pour votre facturation.
type de compteur
numéro du compteur
relevé de compteur
Compteur gaz naturel
Signatures
Je certifie que les données figurant dans le
présent formulaire sont correctes et seront
transmises dans les plus brefs délais à mon
fournisseur.
Signature du nouvel occupant
Je certifie que les relevés sont corrects.
Concernant cette habitation, j’informerai
également mon fournisseur du déménagement
à l’aide du Formulaire de déménagement 2.
Signature
prénom et nom
… ancien locataire
… ancien propriétaire
… bailleur
3