Téléchargement - Générale des Eaux Guadeloupe

DEMANDE DE RESILIATION DE CONTRAT
A imprimer, à compléter et à transmettre à votre agence
Agence de : ____________________________________________________________________________________________________
Je soussigné(e) M, Mme, Mlle, Sté __________________________________________________________________________
demande à Générale des Eaux Guadeloupe, la résiliation de mon contrat d'abonnement d'eau et/ou
assainissement à compter du : _______________________________________________________________________________
ID Compte
(ou référence)
N° de compteur
Relevé du compteur
Date de
relevé
Adresse du lieu desservi :
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Nom du propriétaire du lieu desservi :
___________________________________________________________________________________________________________________
Nouvelle Adresse :
___________________________________________________________________________________________________________________
N° téléphone : _________________________________________________________________________________________________
Adresse e-mail : _______________________________________________________________________________________________
Je m'engage à régler, à la réception, la facture d'arrêté de mon compte qui sera établie après votre
intervention ainsi que toutes les sommes qui pourraient rester dues à mon départ.
Date et Signature
(lu et approuvé)
SCL-01 A6 / D