NOM de l`enfant : ...................................................... PRENOM : .
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NOM de l`enfant : ...................................................... PRENOM : .
NOM de l’enfant :...................................................... PHOTO PRENOM : ................................................................. RECENTE Date de naissance : ...................................................... OBLIGATOIRE Ecole : .......................................................................... Classe : ........................................................................ COORDONNEES DES PARENTS/TUTEURS LEGAUX NOM ET PRENOM DU PERE/TUTEUR : ........................................................ NOM ET PRENOM DE LA MERE /TUTRICE : ........................................................ ADRESSE : .................................... ........................................................ ADRESSE : .................................... ........................................................ CP : ................... VILLE : ............... CP : ................... VILLE : ............... PROFESSION : ............................. ........................................................ PROFESSION :............................. ........................................................ DOMICILE : ............................. DOMICILE : ............................. TRAVAIL : ............................... TRAVAIL : ............................... PORTABLE : .......................... PORTABLE : .......................... E-mail : .......................................... E-mail : .......................................... SI INJOIGNABLE, PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE : NOM ET TEL : ....................................................... N° C.A.F : .............................................................................................. N° SECURITE SOCIALE : ................................................................ FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2014-2015 Temps d’Activités Périscolaires Mairie de Saint-Benoît Inscription valable du 3 novembre 2014 au 3 juillet 2015 (suite) Je soussigné(e) .................................................................................... responsable légal de ............................................................................ - Certifie avoir souscrit une assurance civile pour mon enfant dans le cadre extra-scolaire. - Autorise mon enfant à quitter l’école seul après l’activité : OUI NON Cochez votre choix Si non, merci de préciser les personnes autorisées à récupérer mon enfant : ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ - Autorise la Mairie de Saint-Benoît à utiliser, sans but lucratif, les photos ou vidéos prises de mon enfant lors des activités afin d’alimenter le site internet de la commune et/ou les pages des journaux locaux : OUI NON Cochez votre choix Nous vous rappelons que si vous ne récupérez pas votre enfant à la fin de l’activité, il ira directement dans la cour (12h-14h) ou en garderie (valable uniquement pour les activités de 16h à 17h à l’école Irma Jouenne). La famille ou responsable légal ainsi que l’enfant concerné, certifient avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement des Temps d’Activités Périscolaires et s’engagent à le respecter. DATE : SIGNATURES DU/DES RESPONSABLE(S) LEGAUX DE L’ENFANT :