ATELIER "CHAR DU CARNAVAL"

SERVICE ANIMATION / JEUNESSE
BULLETIN D’INSCRIPTION
(un bulletin par enfant)
ATELIER "CHAR DU CARNAVAL"
L’ENFANT :
NOM :
PRENOM :
NE(E) LE :
AGE :
ADRESSE DE LA FAMILLE :
TELEPHONE DOMICILE :
EMAIL :
@
LE PERE :
LA MERE :
NOM/PRENOM :
NOM/PRENOM :
PROFESSION :
PROFESSION :
TEL. PROFESSIONNEL :
TEL. PROFESSIONNEL :
J’inscris mon enfant : cochez la (les) case(s) correspondante(s)

Mercredi 07 mars 2012

Mercredi 14 mars 2012

Mercredi 21 mars 2012
A noter :
Arrivée échelonnée entre 8h30 et 9h00,
Départ entre 12h00 et 12h30
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE :
NOM/PRÉNOM :
TÉLÉPHONE :
MÉDECIN TRAITANT :
TÉLÉPHONE :
SANTE DE L’ENFANT :
Recommandations des parents
(allergies, traitement en cours, problèmes particuliers à signaler)

J’atteste que mon enfant est à jour des vaccinations obligatoires

J’autorise le responsable à prévenir les autorités et à faire effectuer, en cas
d’urgence, les soins nécessaires pour la santé de mon enfant : cochez la case
correspondante



Oui
J’autorise mon enfant à rentrer seul(e) : cochez la case correspondante


Oui :
 12h00
 12h30

Non
Non :
Préciser le nom du parent ou de la
personne qui viendra chercher l’enfant :
J’autorise la commune à photographier mon enfant lors des activités de l’Accueil de
Loisirs et à utiliser les clichés dans les supports de communication communaux ou
autres : cochez la case correspondante


Oui
Non
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’Accueil de Loisirs
organisé par la commune, notamment les dispositions relatives à la facturation.
Le Cendre, le
Signature des parents :
(Précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé")
RESERVE AU SERVICE ADMINISTRATIF
Habite la commune :
Livret de famille ou CNI de l’enfant visé :
OUI
OUI
NON
NON
Justificatif de domicile visé :
Dossier complet :
OUI
OUI
NON
NON