fiche_d`inscription seniors

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JSA Bordeaux
9 - 11 Allée des Peupliers
33000 BORDEAUX
 : [email protected]
 : 05.57.57.85.13
Fax : 05.57.57.85.11
FICHE D'INSCRIPTION
Saison 2016 / 2017
(SENIORS-JUNIORS)
NOM : ........................................................................................
Prénom …………………………
Date de naissance : ....../....../......
Etablissement scolaire: ........................................................
Classe …………………..
Ou profession...................................................Société..............................
Adresse mail:...................................................................
Tél. Portable : ........................................................................
Tél du domicile :.....................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......
Code Postal : ...........................................
Ville : ...................................................................................
Personnes à prévenir en cas d'urgence :
Nom :..........................................................................
Prénom : ............................................................
Téléphone : ..........................................................................
Nom :..........................................................................
Prénom : ............................................................
Téléphone : ..........................................................................
Ce formulaire doit être signé par le joueur
Dans le cadre de mon action de bénévole auprès de la section Basket des JSA, Je
souhaite :
- Suivre une formation d’entraineur
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
- Suivre une formation d’OTM
- Participer à l’école d’arbitrage
- Assurer le coaching d’équipe
 Non
 Non
 Non
 Non
Je m’engage à Participer activement à la Vie du Club (Manifestations, fête du basket,
autres compétences)
En signant ma licence, Je reconnais avoir pris connaissance de la charte du club*,
Je l'approuve et m'engage à la respecter et à la faire respecter.
Je m'engage à assurer les fonctions d’opérateur de table de marque au moins trois weekend dans la saison, arbitrer ou aider une autre équipe sur demande de mon entraîneur ou
des dirigeants. Une formation obligatoire à cet effet sera dispensée à la place des
premiers entrainements ou E learning.
Lu et approuvé
Date:
Signature :
* Charte disponible sur www.jsabasket.fr et affichée dans la salle
PAIEMENT DE L’ACTIVITE
Adhésion déjà réglée dans l’activité : ................................
Banque :.............
Tee-shirt inclus dans la cotisation.
 Taille tee-shirt : M – L – XL – XXL - XXXL
ANNEE
CATEGORIE
 Juniors
 Séniors
1997 / 1998 / 1999
1996
COTISATION
TOTAL
35 €
226,00 €
261 €
Date:
RÈGLEMENT
Réglé par
ADHESION
□ Espèces
□ Chèque bancaire
□ CS ou ANCV
□ Aide CE ou autre
Possibilité de paiement échelonné :
N° du chèque
Banque
Montant
Date échéance
30 / 06 / 16
5 / 10 / 16
5 / 12 / 16
5 / 02 / 17