JSA BORDEAUX

Jsa Bordeaux
9 - 11 Allée des Peupliers
33000 BORDEAUX
 : [email protected]
 : 05.57.57.85.13
Fax : 05.57.57.85.11
FICHE D'INSCRIPTION
Saison 2015 / 2016 EBB
NOM : ........................................................................................
Prénom : ..........................................
Date de naissance : ....../....../......
Etablissement scolaire :………………………………………………………………Classe :………………….
Tel. Portable de l’enfant :…………………………………………….
Tel du domicile :………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : .........................................................................
Ville :
NOM des parents (si différent) :……………………………….
Situation de famille :
 mariés ou vivant maritalement
 Divorcés ou séparés
 Autres
Père
Portable :………………………… ……….Mail :…………………………………………..
Profession :………………………
…Société :……………………………………
Mère
Portable :………………………… ……….Mail :…………………………………………..
Profession :………………………
…Société :……………………………………
Personnes à prévenir en cas d’urgence (si on ne peut joindre les parents)
Nom :………………………….
Tel :………………………….
Nom :………………………….
Tel :………………………….
Ce formulaire doit être signé par le père, la mère ou le tuteur légal.
Je soussigné (Nom – Prénom):.........................................................
Agissant en qualité de:
Père ......... ... Mère..................... .... Tuteur
- mon enfant participe à la compétition du Week-end  Oui
 Non
Si oui, je m’engage dans ce cas à participer en fonction de mon emploi du temps à l’organisation des matchs de mon enfant, transport, lavage
des maillots, goûter, tenu des tables de marque dans un planning établi au trimestre par le référent de l’équipe ou son entraineur.
Autorise mon enfant à pratiquer le basket-ball.
Autorise une tierce personne à l'accompagner dans son propre véhicule pour les différentes compétitions dans le cadre des activités sportives
de la section Basket des JSA.. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement sportif applicable au club.
J'autorise le Président de l'association ou son représentant légal, en cas d'urgence, à prendre toutes les mesures jugées nécessaires par un
médecin, pour mon enfant.
Lu et approuvé
Date:
Signature:
Droit à l’image
L'adhésion à la section Basket des JSA autorise le club :
- à capter et à exploiter, à titre gracieux, l’image de mon enfant pour les supports Internet du club ainsi que pour les dossiers ou documents d'ordre
officiels ou autres réalisés par le bureau pour le club et dans un cadre associatif, sur tous supports et tous formats
- à diffuser tous documents d'ordre officiel ainsi réalisés au sein de la section Basket des JSA, des adhérents, des supports de communication
audiovisuel ou numérique et de la Mairie de Bordeaux.
Les adhérents refusant de laisser ce droit à l'image doivent formaliser leur refus par un courrier AR adressé au président de la section Basket des JSA .
Lu et approuvé
Date:
Signature :
PAIEMENT DE L’ACTIVITE
Adhésion déjà réglée dans l’activité : ................................
Banque :.............
Tee-shirt et short obligatoires et inclus dans la cotisation.
 Taille tee-shirt : 6 ans – 8 – 10 - 12 - 14
 Taille short : XXXS – XXS - XS -S - M
ANNEE
ADHESION
COTISATION
TOTAL
CATEGORIE
 Baby basket (U7)
 Mini Poussins (U9)
 Poussins
(U11)
2009 / 2010
2007 / 2008
2005 / 2006
35 €
176 €
211 €
REGLEMENT
Date :
Réglé par.............................................................................□ Espèces
□ Chèque bancaire □ CS ou ANCV
□ Aide CE ou autre
Possibilité de paiement échelonné :
N° du chèque
Banque
Montant
Date échéance
15 / 09 / 15
15 / 10 / 15
15 / 11 / 15
15 / 12 / 15
15 / 01 / 16
15 / 02 / 16
15 / 03 / 16
15 / 04 / 16