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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ODYSSEA BREST
11 SEPTEMBRE 2016
DIMANCHE 11 SEPTEMBRE 2016
> 8h30-9h45 : ouverture du Village - retrait des dossards et t-shirts sur le stand Unéo
face à la plage du Moulin Blanc au Relecq Kerhuon
> 9h45 : photo de l’équipe Unéo
> 10h00 : départ du 9 km marche
> 10h15 : échauffement course/marche 5 km
> 10h30 : départ commun du 5 km course/marche enfants, femmes et hommes
Attention ! Inscription avec Unéo jusqu’au 2 septembre 2016. Aucune inscription ne sera prise en compte par Unéo
le jour même de la course. Possibilité de s’inscrire avec ODYSSEA au tarif public, se renseigner sur www.odyssea.info
CIVILITÉ : MME/MLLE /M : NOM : ............................................................................. PRÉNOM : .....................................................................................
DATE DE NAISSANCE : / / N° ADHÉRENT UNÉO : ......................................
ADRESSE :. ..................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL :........................................................... VILLE :. .............................................................................................
EMAIL :............................................................................................... ..........................................................................................
TÉL : ............................................................................... TAILLE DE T-SHIRT :
Je déclare avoir lu et adhérer entièrement au règlement général de la course-marche ODYSSEA (consultable
sur odyssea.info ou adressé par courrier sur simple demande écrite à ODYSSEA, 21 passage Larousse, 92240
Malakoff). J’accepte sans aucune réserve que mes noms, prénoms et photos prises au cours de la manifestation
figurent dans les médias à l’issue de la course/marche.
Signature à faire précéder de la mention « Lu et approuvé » :
COURSE/MARCHE 5 KM
MARCHE 9 KM
Tarifs préférentiels équipe Unéo :
- 5 KM / 9 KM ENFANTS (DE 6 À 16 ANS) : 2,5€* AU LIEU DE 5€
- 5 KM / 9 KM ADULTES : 5€* AU LIEU DE 10€ (5 KM) / 5,5€* AU LIEU DE 11€ (9KM)
* Unéo prend en charge le coût d’inscription restant pour les personnes s’inscrivant par le biais de la mutuelle Unéo
Tournez svp…
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Pour vous inscrire avec le tarif préférentiel Unéo,
vous devez impérativement :
• Retourner dûment complété et signé ce bulletin d’inscription avant le 2 septembre 2016 à :
Mutuelle Unéo
Direction de la Communication
« Odyssea Brest »
48 rue Barbès
92544 MONTROUGE CEDEX
• Attention : joindre le règlement de vos droits d’inscription par chèque à l’ordre de
« ODYSSEA ORGANISATION »
• Pour le 9 km marche : temps limité à 1h30
• Ces courses pédestres n’étant ni classées ni chronométrées, le certificat médical n’est pas obligatoire
• Âge requis minimum pour participer aux 5 km course et 9 km marche : 6 ans le jour de la course
• Renseigner et signer l’encadré « Autorisation parentale » pour tous coureurs et marcheurs mineurs.
Vous pouvez télécharger d’autres formulaires d’inscription sur www.uneo-prevention.fr
AUTORISATION PARENTALE
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur :
Je soussigné(e) Madame, Monsieur :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise
............................................ autorise
mon fils/ma fille : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
mon fils/ma fille : ...............................
à participer à la course/marche ODYSSEA de
Brest le dimanche 11 septembre 2016.
à participer à la course/marche ODYSSEA de
Brest le dimanche 11 septembre 2016.
Date : Date : Signature
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le n°503 380 081, dont le siège est situé au 48 rue Barbès, 92544 Montrouge Cedex
Inscription plusieurs personnes :
Pour plus de facilité, inscrivez-vous via uneo-prevention.fr
Signature
Rejoignez l’équipe Unéo sur la course/marche ODYSSEA
et prenons ensemble une foulée d’avance sur le cancer du sein !
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée garantit à tout individu un droit d’opposition, d’accès et de rectification aux données personnelles le concernant. Ce droit peut être exercé auprès du Correspondant Informatique et Libertés en écrivant au siège de la mutuelle Unéo.
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