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Demande de changement de garanties
Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709 (appel non surtaxé) - www.groupe-uneo.fr
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex. IMA Assurances, société
anonyme au capital de 7000000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris - 79000 - Niort, immatriculée au Registre du
Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511632, soumise au contrôle de l’ACP 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09 Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme
à directoire et conseil de surveillance au capital de 31978110 € - RCS Nanterre n°: 529219040 - 125, avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l’ACP (Autorité de Contrôle
Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 9 - Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234
962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris. GMC Services, société de gestion et de courtage d'assurances et de réassurance - N° Orias 07 002 039
U14
Code recruteur :
W E B
Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases.
Votre identité
Mmefl
Prénomfl
Mllefl
M.fl
Né(e) lefl
Célibatairefl
Marié(e)fl
Nomfl
Nom de jeune fillefl
Numéro de Sécurité socialefl
Pacsé(e)fl
Concubin(e)fl
Numéro d’Identification Défensefl
N° adhérentfl
Séparé(e)fl
Divorcé(e)fl
Depuis lefl
Numéro de Livret de Soldefl
Si actif, indiquer l’indice de soldefl
Vos coordonnées personnelles
Veuf(ve)fl
Cléfl
Si retraité, indiquer l’indice de pensionfl
Complément d’adresse (chez..., résidence...)fl
N°fl
Adressefl
bis/terfl
Code postalfl
Type de voie (rue, bd)fl
Villefl
E-mailfl
Tél.fl
Garanties santé au 1er janvier de l’année suivante (sauf situations particulières - voir règlement mutualiste Unéo 2013) :
Garanties référencées (le cas échéant, joindre une copie de l’ordre de mutation)
Ces garanties ouvrent droit, pour les militaires en
activité de service, à une contribution du ministère
de la Défense. Sous conditions.
(1)
Choix unique souscrit pour l’ensemble des bénéficiaires inscrits au contrat
Autres garanties
flOptimale (1)
(2)
flUtile (1)
flOptimonde★★★ (2)
flCélibataire
flNaturelle (1)
flOptimonde★★★ (2)
flFamille
flEssentielle (1)
flNlle-Calédonie
flOptimonde★★★★ (2)
flCélibataire
flOptimonde★★
flOptimonde★★★★ (2)
flFamille
L’adhésion à ces garanties n’est possible que pour le personnel militaire détaché à l’étranger affilié à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale, inscrit par la mutuelle Unéo et âgé de moins de 65 ans.
Garanties Renforts facultatives (choix unique)
flRenfort Jeune (3)
fl(3) Réservé aux moins de 30 ans.
flRenfort Famille
flRenfort Senior
flRenfort Plus
J'entre dans une démarche solidaire pour préserver l'accès à tous à une protection renforcée. Je m’engage à ne pas démissionner de la mutuelle Unéo et à conserver
la garantie et/ou le renfort choisi sur une durée minimum de 3 ans à compter de sa souscription. (facultatif)
Garanties inaptitude à servir, obligatoire pour les militaires en activité (choix unique)
flOption 1 : 75 % de la Solde Indiciaire Brute (SIB)
fldans la limite de 100 % du net
flOption 2 : 80 % de la SIB, dans la limite fl
flde 100 % du net (500 € minimum par mois)
Signature
U_FORM_U14_1303
Fait àfl
Lefl
Je certifie l’exactitude des éléments déclaratifs mentionnés ci-dessus et avoir pris connaissance des modifications de
ma cotisation et de mon contrat mutualiste qui en résultent.
Adhésion souhaitée lefl 0
1
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flOption3 : 90 % de la SIB,
fldans la limite de 100 % du net
Signature de l’adhérent (obligatoire)
précédée de la mention « Lu et approuvé »